0801559-50.2025.8.19.0204

Intimação

TJRJ · 1ª Vara Cível da Regional de Bangu · Sentença

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 1ª Vara Cível da Regional de Bangu Rua Doze de Fevereiro, S/N, Bangu, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21810-051 SENTENÇA Processo: 0801559-50.2025.8.19.0204 AUTOR:Em segredo de justiça, menor impúbere, representado por sua genitora BRUNNA PEREIRA LOPES DA SILVA RÉU:UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Em segredo de justiça, menor impúbere, representado por sua genitora BRUNNA PEREIRA LOPES DA SILVA, em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS. Narra a parte autora, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde administrado pela parte ré e possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, nível 3 de suporte, associado à deficiência intelectual moderada. Afirma que lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar, incluindo fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia, terapia ocupacional com integração sensorial, musicoterapia, psicomotricidade e terapia ABA, além de acompanhamento terapêutico por 40 horas semanais. Sustenta que buscou reiteradamente clínicas integrantes da rede credenciada, sem conseguir estabelecimento apto a prestar o tratamento prescrito, diante da indisponibilidade de profissionais especializados, da existência de filas de espera e da oferta de frequência inferior à necessária. Relata que passou a custear atendimentos particulares e que os pedidos de garantia de atendimento foram recusados, requerendo o custeio integral das terapias, o ressarcimento de R$ 76.070,00 e compensação por danos morais. Decisão proferida no ID 170720025 deferindo parcialmente a tutela de urgência para determinar que a parte ré autorizasse, no prazo de cinco dias, as terapias prescritas no laudo médico, excetuadas aquelas realizadas fora do ambiente clínico, em estabelecimento credenciado situado o mais próximo possível da residência do menor. Na ausência de rede apta, foi determinado o reembolso integral das despesas em clínica indicada pela parte autora. Manifestação da parte autora no id 173561162 noticiando o descumprimento da medida. Contestação apresentada no id 176107700, sustentando que cumpriu a tutela ao autorizar os atendimentos na Clínica Fonomed, Unidade Tijuca, e que não haveria fundamento para custeio fora da rede credenciada. Alegou que o tratamento deveria respeitar os limites contratuais, que o acompanhamento terapêutico fora do ambiente clínico não integraria a cobertura e que eventual reembolso deveria observar a tabela contratual. Em réplica apresentada no id 204005935, a parte autora reiterou que a clínica indicada não prestava o tratamento na frequência e intensidade necessárias, sustentando que as despesas particulares decorreram da ausência de rede credenciada adequada. Informou que o pedido de danos materiais correspondia aos tratamentos comprovadamente custeados por sua representante. O Ministério Público, no id 222972431 manifestou-se no sentido de que o acompanhamento terapêutico fora do ambiente clínico não estava abrangido pela tutela concedida. Posteriormente, consignou que o menor já realizava as terapias em clínica credenciada, situada a aproximadamente 14 quilômetros de sua residência, entendendo razoável a distância, e ressaltou a ausência de laudo médico que especificasse individualmente a carga horária semanal de cada terapia. Decisão de saneamento proferida no ID 280664649, rejeitando as preliminares e deferindo a inversão do ônus da prova. A parte ré informou não possuir outras provas a produzir, reiterando que a parte autora se encontrava em tratamento contínuo na rede credenciada. É o relatório. Decido. A questão apresenta matéria predominantemente de direito, comportando o feito julgamento no estado em que se encontra, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A parte autora encontra-se abarcada pelo conceito de consumidor e a ré subsume-se no conceito de fornecedor, na forma dos artigos 2º c/c 17 c/c 29 e 3º da Lei nº 8.078/90, impondo a incidência das normas da legislação consumerista. A relação jurídica estabelecida entre as partes é nitidamente consumerista, aplicando-se ao caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Cuida-se de demanda em que a parte autora pretende o custeio integral do tratamento multidisciplinar indicado para o Transtorno do Espectro Autista, o ressarcimento das despesas suportadas com atendimentos particulares e compensação por danos morais. A controvérsia cinge-se em aferir se a rede disponibilizada pela operadora se mostra adequada ao tratamento prescrito, se há obrigação de custeio fora da rede credenciada e se estão configurados os danos materiais e morais alegados. O artigo 14, caput e (sec) 3º, do Código de Defesa do Consumidor estabelece que o fornecedor de serviços responde objetivamente pelos danos causados aos consumidores e somente não será responsabilizado quando provar a inexistência do defeito do serviço ou o fato exclusivo do consumidor ou de terceiros. Nessa toada, foi determinada a inversão do ônus da prova em favor da parte autora, cabendo à ré demonstrar que disponibilizou rede credenciada apta a realizar, tempestiva e adequadamente, o tratamento indicado. Em análise às provas, verifica-se que o menor apresenta Transtorno do Espectro Autista em nível 3 de suporte, associado à deficiência intelectual moderada, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, conforme indicação médica. Não cabe à operadora escolher ou restringir as técnicas terapêuticas consideradas necessárias pelo profissional que acompanha o paciente. Havendo cobertura para a doença, devem ser igualmente cobertos os meios necessários ao seu tratamento, observadas as particularidades do caso e a indicação médica. A autorização concedida pela parte ré após o ajuizamento da ação, limitada inicialmente a uma sessão semanal de cada especialidade, não se mostrou suficiente para comprovar a disponibilização espontânea e tempestiva do tratamento adequado, especialmente diante da gravidade do quadro clínico e das reiteradas solicitações formuladas antes da demanda. Por outro lado, a prescrição médica não individualizou a carga horária de cada uma das terapias clínicas, indicando 40 horas semanais especificamente para o apoio terapêutico. Não há, portanto, fundamento para impor à operadora carga horária determinada para cada especialidade sem indicação individualizada do médico assistente. Igualmente, o acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar não se confunde com procedimento clínico destinado diretamente ao tratamento da enfermidade. Assim, impõe-se confirmar a obrigação da parte ré de disponibilizar, em estabelecimento integrante de sua rede e situado em distância razoável da residência do menor, todas as terapias clínicas prescritas, sem limitação abstrata do número de sessões, observadas a frequência e a duração definidas pelos profissionais responsáveis pelo tratamento. Caso a operadora não possua estabelecimento credenciado apto a prestar determinada terapia, deverá custear integralmente o atendimento fora da rede, não se aplicando a tabela contratual de reembolso, uma vez que a utilização de prestador particular decorrerá da insuficiência da própria rede assistencial. Quanto aos danos materiais, a parte autora relaciona despesas realizadas desde 2021, incluindo avaliações neuropsicológicas e fonoaudiológicas, consultas médicas, terapias, mediadoras escolares e atendimentos particulares. Contudo, não se demonstrou que a totalidade dessas despesas foi precedida de solicitação de cobertura e efetiva recusa da operadora, nem que todos os serviços se encontram abrangidos pelo contrato. Parte dos valores refere-se a mediadoras e acompanhamento em ambiente não clínico, expressamente excluídos da tutela concedida. A restituição integral do montante indicado na inicial, portanto, não pode ser acolhida. Cabível, contudo, o ressarcimento das despesas comprovadamente realizadas com terapias e consultas clínicas abrangidas pelo plano, desde que precedidas de solicitação de cobertura não atendida e relacionadas ao tratamento do menor, excluídas as despesas com mediador escolar ou acompanhante terapêutico fora do ambiente clínico. O valor deverá ser apurado em liquidação de sentença, à vista dos comprovantes constantes dos autos. Cabível a compensação por danos morais, cujo arbitramento deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração a natureza e a extensão do dano, as peculiaridades do caso concreto e a necessidade de prevenir a repetição de práticas semelhantes. No caso em exame, entendo que os fatos ultrapassaram a esfera do mero aborrecimento, gerando intranquilidade, apreensão e sensação de impotência diante da dificuldade prolongada de obtenção de tratamento essencial a uma criança com transtorno do espectro autista em nível elevado de suporte, caracterizando-se, portanto, ofensa aos deveres anexos da boa-fé objetiva, dentre os quais o dever de informação, de lealdade, de cooperação, bem como de proteção ou cuidado. Diante do acima exposto, fixo o valor em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais, quantia que se mostra adequada às circunstâncias do caso, sem representar enriquecimento sem causa. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, tornando definitiva a antecipação de tutela concedida no ID 170720025, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: (a)CONDENAR a parte ré a autorizar e custear integralmente as terapias clínicas prescritas para o tratamento do menor, incluindo fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia, terapia ocupacional com integração sensorial, musicoterapia, psicomotricidade e terapia comportamental indicada, sem limitação abstrata do número de sessões, observadas a frequência e a duração estabelecidas pelos profissionais responsáveis pelo tratamento; (b)DETERMINAR que os atendimentos sejam disponibilizados em estabelecimento integrante da rede credenciada e situado em distância razoável da residência do menor, preservada, sempre que possível, a continuidade do tratamento na clínica em que já se encontra adaptado; (c)DETERMINAR que, inexistindo na rede credenciada estabelecimento apto a prestar alguma das terapias prescritas, a parte ré arque com o respectivo tratamento fora da rede, mediante pagamento direto ou reembolso integral, vedada a limitação aos valores da tabela contratual; (d)JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de cobertura do acompanhante terapêutico ou mediador em ambiente domiciliar, escolar ou em outros espaços não clínicos, sem prejuízo de nova análise caso sobrevenha indicação médica circunstanciada e previsão de cobertura legal ou contratual; (e)CONDENAR a parte ré a ressarcir as despesas comprovadamente realizadas com consultas e terapias clínicas cobertas pelo plano, relacionadas ao tratamento do menor e precedidas de solicitação de atendimento não satisfeita pela operadora, excluídos os gastos com mediadores escolares e acompanhantes terapêuticos fora do ambiente clínico, valores a serem apurados em liquidação de sentença e que deverão ser atualizados a partir de cada desembolso, com base na taxa Selic, na forma da Lei nº 14.905/2024, vedada sua cumulação com outro índice de correção monetária ou juros no mesmo período; (f)CONDENAR a parte ré ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros legais e correção com base no índice da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia - Selic, na forma da Lei nº 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, que fixo em10% sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, (sec) 2º, do Código de Processo Civil. Ciência ao Ministério Público. Publique-se, registre-se e intimem-se. Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se. Rio de Janeiro, 31 de agosto de 2026. FLÁVIA FERNANDES DE MELO Juíza de Direito