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TJMA · 2ª Vara de Presidente Dutra
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO MARANHÃO SEGUNDA VARA DA COMARCA DE PRESIDENTE DUTRA Fórum Eurico Gaspar Dutra: CT 11, QD 17, Nº 38, Colina Park, Presidente Dutra-MA, CEP: 65.760-000, Tel: (99) 3663-7367, E-mail: vara2_pdut@tjma.jus.br PROCESSO: 0801548-98.2026.8.10.0054 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: LEILA GUEDES DOS REIS ENDEREÇO: LEILA GUEDES DOS REIS RUA DEPUTADO MANOEL GOMES, 68, FÁTIMA, PRESIDENTE DUTRA - MA - CEP: 65760-000 REQUERIDO:HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ENDEREÇO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Avenida Getúlio Vargas, 2063, MONTE CASTELO, Fabril, SãO LUíS - MA - CEP: 65025-000 Telefone(s): (86)3221-1000 - (83)3334-6000 - (86)3212-1000 - (86)9411-9153 - (86)3223-2233 - (86)4004-7901 SENTENÇA Dispensado o relatório, nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/95. Quanto ao pedido de reconsideração formulado pela requerida, deixo de apreciá-lo neste momento, porquanto a matéria nele suscitada se confunde com as questões de mérito deduzidas na demanda e será devidamente examinada no curso da presente sentença, em que serão analisados todos os fundamentos relevantes à solução da controvérsia. A requerida suscita preliminar de incompetência deste Juizado Especial, sob o fundamento de que a solução da controvérsia demandaria a realização de perícia médica para aferição do enquadramento da autora nas Diretrizes de Utilização da ANS. Preliminarmente, a requerida sustenta que a controvérsia demandaria a realização de perícia médica para aferição do enquadramento da autora nas Diretrizes de Utilização da ANS. Contudo, a mera alegação de necessidade de prova técnica não é suficiente para afastar a competência dos Juizados Especiais, sobretudo porque a própria Lei nº 9.099/95 prevê, em seu art. 35, a possibilidade de o juiz inquirir técnicos de sua confiança e admitir parecer técnico das partes. No caso concreto, a própria requerida não controverte a existência do quadro clínico apresentado pela autora nem a indicação médica dos exames, limitando a controvérsia ao alcance da cobertura contratual e ao suposto não preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS. A questão, portanto, pode ser solucionada a partir da documentação médica produzida e da disciplina normativa aplicável, não se mostrando indispensável a produção de perícia médica complexa. Rejeito, assim, a preliminar. No mérito, é incontroverso que a autora foi diagnosticada com trombose das veias femoral superficial e poplítea e que recebeu prescrição médica para realização dos exames Anticorpos Anti-Beta 2 Glicoproteína I IgG/IgM, Fator V de Leiden PCR e Protrombina Mutante, destinados à investigação de trombofilias hereditárias ou adquiridas e à orientação da conduta médica. Tais circunstâncias, inclusive, foram expressamente reconhecidas pela requerida em sua contestação. A controvérsia reside, portanto, na recusa de cobertura fundada, segundo a requerida, na ausência de enquadramento dos exames nas respectivas Diretrizes de Utilização da ANS. A ré sustenta, ainda, que a mera prescrição médica não seria suficiente para afastar as limitações estabelecidas pelo Rol e pelas DUTs. Ocorre que os exames Fator V de Leiden e Protrombina integram o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo procedimentos de cobertura obrigatória para a segmentação contratada, observadas as respectivas Diretrizes de Utilização. A circunstância de determinado procedimento estar submetido a Diretriz de Utilização não autoriza, contudo, que a operadora se limite a invocar genericamente a norma regulatória para afastar a cobertura, sem demonstrar, de forma concreta, a incompatibilidade entre a indicação médica e o quadro clínico apresentado pela beneficiária. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 2.037.616/SP, reconheceu que as Diretrizes de Utilização (DUTs) possuem função organizadora da cobertura, mas não podem ser interpretadas como obstáculo absoluto à realização de exame diagnóstico necessário, devendo sua aplicação ser compatibilizada com a finalidade assistencial do contrato de plano de saúde. (STJ - REsp: 2037616 SP 2022/0355175-3, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024) No presente caso, a requerida reconhece a existência da trombose venosa e a finalidade diagnóstica dos exames, mas sustenta, de forma genérica, que a autora não preencheria os requisitos das respectivas DUTs. Não há, contudo, demonstração individualizada capaz de afastar a pertinência dos exames prescritos ao quadro clínico efetivamente reconhecido pela própria operadora. Ao contrário, a documentação médica evidencia que os exames foram solicitados justamente para investigar a etiologia do evento trombótico já diagnosticado e subsidiar a definição da conduta médica subsequente. Nesse contexto, não cabe à operadora substituir o médico assistente na definição dos meios diagnósticos necessários à investigação da enfermidade apresentada pela beneficiária. Uma vez demonstrados o evento trombótico, a prescrição médica e a pertinência dos exames à investigação de sua causa, a invocação genérica da DUT, desacompanhada de impugnação concreta quanto à necessidade dos exames no caso individual, não se mostra suficiente para legitimar a negativa de cobertura. Outrossim, conforme documentação juntada aos autos, a Resolução Normativa ANS nº 671/2026 incorporou expressamente o procedimento ao Rol, com vigência a partir de 1º de julho de 2026, submetendo-o à DUT nº 174. A referida diretriz contempla hipótese de episódio de trombose venosa ou arterial comprovado por exame de imagem, situação documentalmente demonstrada no processo. Trata-se de fato superveniente relevante, que deve ser considerado no julgamento, nos termos do art. 493 do CPC, porquanto modifica o quadro normativo aplicável ao procedimento e guarda relação direta com a situação clínica discutida nos autos. Desse modo, considerando o quadro clínico incontroverso, a prescrição médica dos três exames, a finalidade diagnóstica das providências solicitadas, a previsão dos exames Fator V de Leiden e Protrombina no Rol da ANS, a posterior inclusão do exame Anticorpos Anti-Beta 2 Glicoproteína I IgG/IgM no Rol e a orientação do Superior Tribunal de Justiça acerca da impossibilidade de utilização da DUT como obstáculo absoluto à técnica diagnóstica necessária, conclui-se que a negativa de cobertura foi indevida. Passo à análise do pedido de indenização por danos morais. No caso concreto, é cabível a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Conforme o Tema 1.365 do STJ, embora a negativa indevida de cobertura não gere, por si só, dano moral presumido, a presença de circunstâncias adicionais capazes de demonstrar lesão extrapatrimonial que ultrapasse o mero aborrecimento autoriza o reconhecimento do dever de indenizar. Esses elementos estão presentes na hipótese, uma vez que a negativa não se referiu a procedimento eletivo ou desprovido de relação imediata com o quadro clínico da autora, mas a exames prescritos para investigar a causa de trombose já diagnosticada nas veias femoral superficial e poplítea, apurar a existência de possível trombofilia e orientar a adequada conduta médica. Ao obstar o acesso da autora aos exames necessários à investigação diagnóstica, a requerida prolongou situação de incerteza quanto à causa do evento trombótico e à adequada orientação do tratamento, submetendo-a a situação de vulnerabilidade que ultrapassa o mero inadimplemento contratual. A circunstância é agravada pelo fato de que a negativa não decorreu da ausência de indicação médica, tampouco de inexistência dos procedimentos no Rol, mas da interpretação restritiva conferida pela operadora às respectivas Diretrizes de Utilização, sem demonstração concreta de que os exames seriam inadequados ou desnecessários diante do quadro clínico apresentado. Nesse sentido, veja-se o seguinte julgado: APELAÇÃO CÍVEL. CDC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES DE: ¿ANÁLISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS; FATOR V DE LEIDEN; PROTOMBINA PESQUISA DE MUTAÇÃO; RASTREAMENTO DE EXON MUTADO¿. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA. AO CONTRÁRIO DO AFIRMADO, OS EXAMES ESTÃO SIM PREVISTOS NO ROL DA ANS (RN ANS 465/2021). FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 339 DESTE TJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), EIS QUE DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, E AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA PARA NÃO PRORROGAR EM DEMASIADO A ESPERA PELOS EXAMES. SENTENÇA QUE SE REFORMA. RECURSO AO QUAL SE DÁ PROVIMENTO. (TJ-RJ, Apelação nº 0804407-02.2023.8.19.0003, Rel. Des. Alexandre Eduardo Scisinio, 15ª Câmara de Direito Privado, julgamento em 11/06/2025, publicação em 13/06/2025). Diante desse contexto, resta caracterizada situação que ultrapassa o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual, atingindo a esfera de tranquilidade e segurança da beneficiária em momento de especial vulnerabilidade, relacionado à investigação de sua própria condição de saúde. Quanto ao valor da indenização, devem ser observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a extensão do dano, a gravidade da conduta, a condição das partes e o caráter compensatório e pedagógico da medida, sem permitir que a reparação se converta em fonte de enriquecimento sem causa. Considerando as peculiaridades do caso concreto, especialmente a natureza dos exames negados, a existência de diagnóstico de trombose, a finalidade de investigação de possível trombofilia, a necessidade de definição da adequada conduta médica e os parâmetros observados pela jurisprudência em casos semelhantes, mostra-se adequado fixar a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). O valor mostra-se suficiente para compensar a lesão extrapatrimonial experimentada pela autora e, simultaneamente, adequado à finalidade pedagógica da medida, sem importar enriquecimento indevido. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) RECONHECER o dever da requerida HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. de autorizar e custear integralmente os exames Anticorpos Anti-Beta 2 Glicoproteína I IgG/IgM, Fator V de Leiden PCR e Protrombina Mutante, conforme prescrição médica apresentada nos autos, no prazo de 10 (dez) dias, contado da intimação desta sentença, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais); b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido pelo IPCA a partir desta data e acrescido de juros de mora pela taxa Selic a partir da citação, observada a dedução do índice de correção monetária para evitar dupla incidência, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406 do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024. Sem custas e honorários advocatícios nesta fase, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95. Publique-se e registre-se eletronicamente. Intimem-se. Cumpra-se. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. Serve como mandado. Presidente Dutra (MA), Terça-feira, 08 de Setembro de 2026. CRISTINA LEAL MEIRELES Juíza de Direito titular da 2ª Vara da Comarca de Presidente Dutra
TJMA · 2ª Vara de Presidente Dutra
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO MARANHÃO SEGUNDA VARA DA COMARCA DE PRESIDENTE DUTRA Fórum Eurico Gaspar Dutra: CT 11, QD 17, Nº 38, Colina Park, Presidente Dutra-MA, CEP: 65.760-000, Tel: (99) 3663-7367, E-mail: vara2_pdut@tjma.jus.br PROCESSO: 0801548-98.2026.8.10.0054 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: LEILA GUEDES DOS REIS ENDEREÇO: LEILA GUEDES DOS REIS RUA DEPUTADO MANOEL GOMES, 68, FÁTIMA, PRESIDENTE DUTRA - MA - CEP: 65760-000 REQUERIDO:HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ENDEREÇO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Avenida Getúlio Vargas, 2063, MONTE CASTELO, Fabril, SãO LUíS - MA - CEP: 65025-000 Telefone(s): (86)3221-1000 - (83)3334-6000 - (86)3212-1000 - (86)9411-9153 - (86)3223-2233 - (86)4004-7901 SENTENÇA Dispensado o relatório, nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/95. Quanto ao pedido de reconsideração formulado pela requerida, deixo de apreciá-lo neste momento, porquanto a matéria nele suscitada se confunde com as questões de mérito deduzidas na demanda e será devidamente examinada no curso da presente sentença, em que serão analisados todos os fundamentos relevantes à solução da controvérsia. A requerida suscita preliminar de incompetência deste Juizado Especial, sob o fundamento de que a solução da controvérsia demandaria a realização de perícia médica para aferição do enquadramento da autora nas Diretrizes de Utilização da ANS. Preliminarmente, a requerida sustenta que a controvérsia demandaria a realização de perícia médica para aferição do enquadramento da autora nas Diretrizes de Utilização da ANS. Contudo, a mera alegação de necessidade de prova técnica não é suficiente para afastar a competência dos Juizados Especiais, sobretudo porque a própria Lei nº 9.099/95 prevê, em seu art. 35, a possibilidade de o juiz inquirir técnicos de sua confiança e admitir parecer técnico das partes. No caso concreto, a própria requerida não controverte a existência do quadro clínico apresentado pela autora nem a indicação médica dos exames, limitando a controvérsia ao alcance da cobertura contratual e ao suposto não preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS. A questão, portanto, pode ser solucionada a partir da documentação médica produzida e da disciplina normativa aplicável, não se mostrando indispensável a produção de perícia médica complexa. Rejeito, assim, a preliminar. No mérito, é incontroverso que a autora foi diagnosticada com trombose das veias femoral superficial e poplítea e que recebeu prescrição médica para realização dos exames Anticorpos Anti-Beta 2 Glicoproteína I IgG/IgM, Fator V de Leiden PCR e Protrombina Mutante, destinados à investigação de trombofilias hereditárias ou adquiridas e à orientação da conduta médica. Tais circunstâncias, inclusive, foram expressamente reconhecidas pela requerida em sua contestação. A controvérsia reside, portanto, na recusa de cobertura fundada, segundo a requerida, na ausência de enquadramento dos exames nas respectivas Diretrizes de Utilização da ANS. A ré sustenta, ainda, que a mera prescrição médica não seria suficiente para afastar as limitações estabelecidas pelo Rol e pelas DUTs. Ocorre que os exames Fator V de Leiden e Protrombina integram o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo procedimentos de cobertura obrigatória para a segmentação contratada, observadas as respectivas Diretrizes de Utilização. A circunstância de determinado procedimento estar submetido a Diretriz de Utilização não autoriza, contudo, que a operadora se limite a invocar genericamente a norma regulatória para afastar a cobertura, sem demonstrar, de forma concreta, a incompatibilidade entre a indicação médica e o quadro clínico apresentado pela beneficiária. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 2.037.616/SP, reconheceu que as Diretrizes de Utilização (DUTs) possuem função organizadora da cobertura, mas não podem ser interpretadas como obstáculo absoluto à realização de exame diagnóstico necessário, devendo sua aplicação ser compatibilizada com a finalidade assistencial do contrato de plano de saúde. (STJ - REsp: 2037616 SP 2022/0355175-3, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024) No presente caso, a requerida reconhece a existência da trombose venosa e a finalidade diagnóstica dos exames, mas sustenta, de forma genérica, que a autora não preencheria os requisitos das respectivas DUTs. Não há, contudo, demonstração individualizada capaz de afastar a pertinência dos exames prescritos ao quadro clínico efetivamente reconhecido pela própria operadora. Ao contrário, a documentação médica evidencia que os exames foram solicitados justamente para investigar a etiologia do evento trombótico já diagnosticado e subsidiar a definição da conduta médica subsequente. Nesse contexto, não cabe à operadora substituir o médico assistente na definição dos meios diagnósticos necessários à investigação da enfermidade apresentada pela beneficiária. Uma vez demonstrados o evento trombótico, a prescrição médica e a pertinência dos exames à investigação de sua causa, a invocação genérica da DUT, desacompanhada de impugnação concreta quanto à necessidade dos exames no caso individual, não se mostra suficiente para legitimar a negativa de cobertura. Outrossim, conforme documentação juntada aos autos, a Resolução Normativa ANS nº 671/2026 incorporou expressamente o procedimento ao Rol, com vigência a partir de 1º de julho de 2026, submetendo-o à DUT nº 174. A referida diretriz contempla hipótese de episódio de trombose venosa ou arterial comprovado por exame de imagem, situação documentalmente demonstrada no processo. Trata-se de fato superveniente relevante, que deve ser considerado no julgamento, nos termos do art. 493 do CPC, porquanto modifica o quadro normativo aplicável ao procedimento e guarda relação direta com a situação clínica discutida nos autos. Desse modo, considerando o quadro clínico incontroverso, a prescrição médica dos três exames, a finalidade diagnóstica das providências solicitadas, a previsão dos exames Fator V de Leiden e Protrombina no Rol da ANS, a posterior inclusão do exame Anticorpos Anti-Beta 2 Glicoproteína I IgG/IgM no Rol e a orientação do Superior Tribunal de Justiça acerca da impossibilidade de utilização da DUT como obstáculo absoluto à técnica diagnóstica necessária, conclui-se que a negativa de cobertura foi indevida. Passo à análise do pedido de indenização por danos morais. No caso concreto, é cabível a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Conforme o Tema 1.365 do STJ, embora a negativa indevida de cobertura não gere, por si só, dano moral presumido, a presença de circunstâncias adicionais capazes de demonstrar lesão extrapatrimonial que ultrapasse o mero aborrecimento autoriza o reconhecimento do dever de indenizar. Esses elementos estão presentes na hipótese, uma vez que a negativa não se referiu a procedimento eletivo ou desprovido de relação imediata com o quadro clínico da autora, mas a exames prescritos para investigar a causa de trombose já diagnosticada nas veias femoral superficial e poplítea, apurar a existência de possível trombofilia e orientar a adequada conduta médica. Ao obstar o acesso da autora aos exames necessários à investigação diagnóstica, a requerida prolongou situação de incerteza quanto à causa do evento trombótico e à adequada orientação do tratamento, submetendo-a a situação de vulnerabilidade que ultrapassa o mero inadimplemento contratual. A circunstância é agravada pelo fato de que a negativa não decorreu da ausência de indicação médica, tampouco de inexistência dos procedimentos no Rol, mas da interpretação restritiva conferida pela operadora às respectivas Diretrizes de Utilização, sem demonstração concreta de que os exames seriam inadequados ou desnecessários diante do quadro clínico apresentado. Nesse sentido, veja-se o seguinte julgado: APELAÇÃO CÍVEL. CDC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES DE: ¿ANÁLISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS; FATOR V DE LEIDEN; PROTOMBINA PESQUISA DE MUTAÇÃO; RASTREAMENTO DE EXON MUTADO¿. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA. AO CONTRÁRIO DO AFIRMADO, OS EXAMES ESTÃO SIM PREVISTOS NO ROL DA ANS (RN ANS 465/2021). FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 339 DESTE TJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), EIS QUE DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, E AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA PARA NÃO PRORROGAR EM DEMASIADO A ESPERA PELOS EXAMES. SENTENÇA QUE SE REFORMA. RECURSO AO QUAL SE DÁ PROVIMENTO. (TJ-RJ, Apelação nº 0804407-02.2023.8.19.0003, Rel. Des. Alexandre Eduardo Scisinio, 15ª Câmara de Direito Privado, julgamento em 11/06/2025, publicação em 13/06/2025). Diante desse contexto, resta caracterizada situação que ultrapassa o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual, atingindo a esfera de tranquilidade e segurança da beneficiária em momento de especial vulnerabilidade, relacionado à investigação de sua própria condição de saúde. Quanto ao valor da indenização, devem ser observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a extensão do dano, a gravidade da conduta, a condição das partes e o caráter compensatório e pedagógico da medida, sem permitir que a reparação se converta em fonte de enriquecimento sem causa. Considerando as peculiaridades do caso concreto, especialmente a natureza dos exames negados, a existência de diagnóstico de trombose, a finalidade de investigação de possível trombofilia, a necessidade de definição da adequada conduta médica e os parâmetros observados pela jurisprudência em casos semelhantes, mostra-se adequado fixar a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). O valor mostra-se suficiente para compensar a lesão extrapatrimonial experimentada pela autora e, simultaneamente, adequado à finalidade pedagógica da medida, sem importar enriquecimento indevido. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) RECONHECER o dever da requerida HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. de autorizar e custear integralmente os exames Anticorpos Anti-Beta 2 Glicoproteína I IgG/IgM, Fator V de Leiden PCR e Protrombina Mutante, conforme prescrição médica apresentada nos autos, no prazo de 10 (dez) dias, contado da intimação desta sentença, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais); b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido pelo IPCA a partir desta data e acrescido de juros de mora pela taxa Selic a partir da citação, observada a dedução do índice de correção monetária para evitar dupla incidência, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406 do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024. Sem custas e honorários advocatícios nesta fase, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95. Publique-se e registre-se eletronicamente. Intimem-se. Cumpra-se. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. Serve como mandado. Presidente Dutra (MA), Terça-feira, 08 de Setembro de 2026. CRISTINA LEAL MEIRELES Juíza de Direito titular da 2ª Vara da Comarca de Presidente Dutra
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