0801205-68.2024.8.19.0007

Intimação

TJRJ · Secretaria da 2ª Turma do 2º Núcleo Digital em Segundo Grau - Saúde Suplementar · Acórdão

Apelação Cível Nº 0801205-68.2024.8.19.0007/RJ APELANTE: ALINE DE OLIVEIRA BARBOZA (AUTOR) ADVOGADO(A): JULIANA FERNANDES GONCALVES LAGO (OAB RJ114514) APELANTE: BENTO DE ARAUJO FIGUEIREDO (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO(A): JULIANA FERNANDES GONCALVES LAGO (OAB RJ114514) REPRESENTANTE LEGAL DO APELANTE: GEOVANA BARBOZA DE ARAUJO (Pais) (AUTOR) ADVOGADO(A): JULIANA FERNANDES GONCALVES LAGO (OAB RJ114514) APELADO: UNIMED DE BARRA MANSA SOC COOPERATIVA DE SERV MED (RÉU) ADVOGADO(A): MARCUS VINICIUS CARDOSO DE SA E FARIA (OAB RJ110020) ADVOGADO(A): RONALDO SOUZA BARBOSA (OAB RJ035587) APELANTE: ALINE DE OLIVEIRA BARBOZA (AUTOR) ADVOGADO(A): JULIANA FERNANDES GONCALVES LAGO (OAB RJ114514) APELANTE: BENTO DE ARAUJO FIGUEIREDO (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO(A): JULIANA FERNANDES GONCALVES LAGO (OAB RJ114514) REPRESENTANTE LEGAL DO APELANTE: GEOVANA BARBOZA DE ARAUJO (Pais) (AUTOR) ADVOGADO(A): JULIANA FERNANDES GONCALVES LAGO (OAB RJ114514) APELADO: UNIMED DE BARRA MANSA SOC COOPERATIVA DE SERV MED (RÉU) ADVOGADO(A): MARCUS VINICIUS CARDOSO DE SA E FARIA (OAB RJ110020) ADVOGADO(A): RONALDO SOUZA BARBOSA (OAB RJ035587) EMENTA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA. LACTENTE. ASSIMETRIA CRANIANA GRAVE. URGÊNCIA TERAPÊUTICA. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao ressarcimento das despesas realizadas com tratamento mediante órtese craniana, afastando, contudo, a reparação por danos morais. Os autores sustentam que a negativa de cobertura imposta ao tratamento urgente de lactente diagnosticado com braquicefalia severa, plagiocefalia leve e torcicolo postural os obrigou a custear integralmente o procedimento, mediante auxílio familiar e campanhas de arrecadação, circunstâncias que extrapolam o mero inadimplemento contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a negativa indevida de cobertura de tratamento com órtese craniana, prescrito em caráter urgente a bebê portador de grave assimetria craniana, configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A prova dos autos demonstra que o primeiro autor, lactente, apresentava grave deformidade craniana, com expressa indicação médica para início imediato do tratamento, em razão da estreita janela terapêutica indispensável à eficácia da órtese craniana e à prevenção de sequelas funcionais e estéticas permanentes. A operadora recusou a cobertura sem demonstrar alternativa terapêutica equivalente, eficaz e imediatamente disponível, impondo atraso de aproximadamente dois meses para o início do tratamento, em período decisivo para o desenvolvimento craniofacial do paciente. A recusa de cobertura de tratamento essencial e urgente destinado a paciente em condição de hipervulnerabilidade constitui grave falha na prestação do serviço e viola a finalidade do contrato de assistência à saúde, não se restringindo ao mero inadimplemento contratual. A angústia, a aflição e a insegurança experimentadas pelos autores, agravadas pela necessidade de mobilização de recursos próprios, auxílio familiar e campanhas de arrecadação para custear tratamento indispensável à saúde do bebê, caracterizam dano moral indenizável. O entendimento consolidado deste Tribunal, consubstanciado na Súmula nº 339, estabelece que a recusa indevida ou injustificada de cobertura financeira de tratamento médico por operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais. A indenização por danos morais deve ser fixada em R$ 15.000,00, quantia compatível com a extensão do dano, a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e as funções compensatória e pedagógica da reparação, com correção monetária a partir do acórdão e juros de mora desde a citação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A negativa indevida de cobertura de tratamento médico urgente prescrito a paciente hipervulnerável configura dano moral indenizável quando submete o segurado a situação de angústia, insegurança e risco concreto de agravamento da condição de saúde. A operadora de plano de saúde deve demonstrar a existência de alternativa terapêutica equivalente, eficaz e imediatamente disponível para justificar a recusa de cobertura de tratamento prescrito. A necessidade de custeio particular de tratamento urgente, mediante mobilização extraordinária de recursos financeiros para assegurar atendimento indispensável, evidencia dano moral que ultrapassa o mero inadimplemento contratual. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.842.234/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 15.12.2020, DJe 18.12.2020; TJRJ, Súmula nº 339; STJ, Súmula 362. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 2ª Turma do 2º Núcleo Digital Em Segundo Grau - Saúde Suplementar do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro decidiu, por unanimidade, DAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO para reformar parcialmente a r. sentença e CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a ser dividido entre os autores, acrescido de correção monetária a partir da data deste Acórdão (Súmula 362/STJ) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, mantida, no mais, a r. sentença, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que integram o presente julgado. Rio de Janeiro, 31 de agosto de 2026.