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0800946-44.2025.8.20.5105
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Intimação
TJRN · Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800946-44.2025.8.20.5105 Polo ativo HAPVIDA Advogado(s): GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo EDSON ANDRADE SILVA e outros Advogado(s): MARIA MARGARIDA GUSMAO FERRAZ DE ARAUJO, IANA GUSMAO FERRAZ DE ARAUJO, IGOR GUSMAO FERRAZ DE ARAUJO, IONAS CARVALHO DE ARAUJO FILHO DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. COBRANÇA INDEVIDA E DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar a inexigibilidade do débito de R$ 138.152,86, decorrente de internação hospitalar em UTI, e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. 2. A controvérsia decorre de negativa de cobertura de internação em UTI, sob o fundamento de que a beneficiária ainda se encontrava em período de carência contratual de 180 dias. A autora sustentou que o atendimento possuía caráter urgente e emergencial, com necessidade imediata de internação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de internação em UTI, em situação de urgência e emergência, sob alegação de carência contratual; (ii) saber se a cobrança do valor da internação hospitalar é exigível; e (iii) saber se devem ser mantidos o dano moral fixado na sentença e o termo inicial dos juros de mora. III.RAZÕES DE DECIDIR 4. A relação jurídica entre as partes submete-se ao CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme o art. 47 do CDC. 5. A Lei nº 9.656/1998 estabelece que, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, c, e do art. 35-C. É abusiva a cláusula contratual que imponha carência superior a esse limite, conforme a Súmula 597 do STJ. 6. A prova documental demonstra o delicado estado de saúde da autora e a necessidade imediata de internação em UTI, o que caracteriza hipótese de urgência e emergência e afasta a justificativa da operadora para negar a cobertura. 7. Também é abusiva a limitação temporal da internação hospitalar em contexto emergencial, incidindo a Súmula 302 do STJ. Por isso, é inexigível a cobrança do valor de R$ 138.152,86 decorrente da internação recusada indevidamente. 8. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico urgente configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável, pois agrava a aflição psicológica e a angústia do paciente em momento de extrema vulnerabilidade. 9. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e está em consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos, não havendo motivo para alteração. 10. Os juros de mora sobre a indenização por danos morais incidem a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, nos termos do art. 405 do CC. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar em UTI, em situação de urgência e emergência, sob alegação de carência contratual superior a 24 horas, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da Súmula 597 do STJ. 2. É inexigível a cobrança de despesas de internação hospitalar decorrentes de recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde. 3. A negativa injustificada de tratamento médico urgente enseja indenização por danos morais. 4. Em hipótese de responsabilidade contratual, os juros de mora sobre a indenização por danos morais fluem a partir da citação. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 199; CDC, art. 47; CC, art. 405; CPC, art. 85, § 11, e art. 927, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, c, e 35-C; Resolução Normativa ANS nº 623/2024, art. 12, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 302; STJ, AgInt no AREsp nº 2.664.604/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 24.03.2025, DJEN 28.03.2025; STJ, AgInt no AgInt no AREsp nº 2.174.617/CE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 13.02.2023, DJe 16.02.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado. RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por HAPVIDA Assistência Médica S.A., em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de Macau/RN, nos autos do processo nº 0800946-44.2025.8.20.5105, oriundo de ação declaratória de inexistência de débito cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Edson Andrade Silva, em nome próprio e na qualidade de representante legal de E. L. C. S. A sentença recorrida, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, declarar a inexigibilidade do débito de R$ 138.152,86, vedar atos de cobrança judicial ou extrajudicial relacionados ao montante, condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com correção monetária pelo IPCA a partir da sentença e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, além de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação (Id. 40317822). Consta, ainda, acolhimento de embargos de declaração para integrar o dispositivo e condenar a ré ao pagamento das multas cominatórias de R$ 1.000,00 por cobrança indevida comprovada, a serem apuradas em fase de cumprimento de sentença (Id. 40416957). Nas razões recursais, a apelante HAPVIDA Assistência Médica S.A. sustenta: (a) pedido de recebimento do recurso em ambos os efeitos, devolutivo e suspensivo; (b) licitude da conduta da operadora, sob fundamento de incidência do prazo de carência contratual de 180 dias para internação hospitalar, nos termos do art. 12, V, "b", e art. 16 da Lei nº 9.656/98; (c) prestação da assistência médica emergencial inicial, sem negativa de atendimento; (d) alegação de estabilidade do quadro clínico, com possibilidade de transferência para unidade do SUS ou continuidade do atendimento em caráter particular; (e) limitação da cobertura emergencial às primeiras 12 horas, com fundamento no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e na Resolução CONSU nº 13/1998; (f) exercício regular de direito, nos termos do art. 188, I, do Código Civil; (g) inexistência de ato ilícito, falha na prestação do serviço e dano moral indenizável; (h) impossibilidade de inversão do ônus da prova de forma automática, com invocação do art. 373, I, do Código de Processo Civil; (i) pedido principal de reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais; (j) pedido subsidiário de afastamento da condenação por danos morais ou redução do respectivo valor; e (k) pedido subsidiário para fixação dos juros moratórios incidentes sobre os danos morais a partir do arbitramento (Id. 40317828). Em contrarrazões, os apelados Edson Andrade Silva e E. L. C. S., representada por seu genitor, sustentam: (a) ilegalidade da cobrança das despesas hospitalares decorrentes de internação em situação de urgência e emergência, após transcurso de prazo superior a 24 horas da contratação; (b) incidência do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98; (c) inaplicabilidade da limitação temporal de 12 horas prevista na Resolução CONSU nº 13/1998, por se tratar de contrato com cobertura ambulatorial e hospitalar; (d) prevalência da lei federal sobre ato regulamentar; (e) incidência do Código de Defesa do Consumidor, com interpretação contratual mais favorável ao consumidor e nulidade de cláusulas abusivas; (f) consonância da sentença com as Súmulas 302 e 597 do Superior Tribunal de Justiça; (g) ausência de prova acerca de estabilização clínica da paciente, de viabilidade de remoção e de disponibilidade de vaga na rede pública; (h) ilicitude da cobrança e ausência de exercício regular de direito; (i) inadequação da tentativa de transferência da responsabilidade financeira ao Sistema Único de Saúde; (j) descumprimento da tutela de urgência, com reforço da ilicitude da conduta; (k) configuração e manutenção da condenação por danos morais; (l) adequação do valor indenizatório fixado em R$ 5.000,00; (m) manutenção dos ônus sucumbenciais; (n) manutenção do termo inicial dos juros moratórios a partir da citação; (o) majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil; e (p) reconhecimento da preclusão consumativa da matéria relativa à multa por descumprimento da determinação judicial, por ausência de impugnação específica no apelo. Ao final, requerem o desprovimento do recurso e a manutenção integral da sentença (Id. 40317834). A 14ª Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso, sob fundamento de ilicitude da cobrança de despesas hospitalares em atendimento de urgência e emergência após o prazo máximo legal de 24 horas da contratação, inaplicabilidade da limitação de 12 horas diante da gravidade do quadro clínico e da ausência de prova de estabilização, configuração do dano moral em razão da cobrança abusiva e do descumprimento da decisão liminar, além da adequação do valor indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (Id. 40416957). É o relatório. VOTO Verifico preenchidos os requisitos de admissibilidade. A sentença ora guerreada julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, declarando a inexigibilidade do débito no valor de R$ 138.152,86 (cento e trinta e oito mil, cento e cinquenta e dois reais e oitenta e seis centavos), decorrente de internação hospitalar, bem como condenou a parte ré ao pagamento de uma indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Pois bem. Inicialmente, cumpre esclarecer que, consoante súmula 608 do STJ, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Com efeito, a Constituição Federal eleva a saúde à condição de direito fundamental do ser humano, dispondo, em seu artigo 196, in verbis: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Já o artigo 199 do Texto Constitucional preceitua que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, concluindo-se que, embora a proteção à saúde seja dever do Estado, não constitui seu monopólio, podendo tal atividade ser prestada pela iniciativa privada, o que não garante, entretanto, que o particular se desobrigue de prestar o tratamento adequado aos usuários, inclusive quanto à cobertura integral no tratamento de moléstias graves e/ou mais dispendiosos. O cerne da controvérsia consiste na análise da legalidade da cobrança promovida pela ré em face dos autores, no importe de R$ 138.152,86 (cento e trinta e oito mil, cento e cinquenta e dois reais e oitenta e seis centavos), decorrente de internação hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, sob a alegação de incidência de período de carência contratual. Conforme relatado, em suas razões, a operadora argumentou que estaria no exercício regular do direito, em razão de inexistir responsabilidade contratual para disponibilizar o procedimento requerido, considerando ser legítima a sua negativa, sob o fundamento de não cumprimento de prazo de carência de 180 dias. Contudo, a documentação levada aos autos pela autora é enfática em descrever o seu delicado estado de saúde no momento do atendimento, assim como a necessidade imediata de sua internação em UTI. (id 40317777) Nesse passo, caracterizado o caso como de urgência e emergência não poderia o plano de saúde ter negado a contínua internação necessária à segurada sob o argumento de que estaria em período de carência, já que para tais casos este é limitada a 24 (vinte e quatro) horas, a teor das próprias normas da ANS e, por conseguinte, do contrato que vincula as partes. De acordo com o art. 35-C, da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, tem-se caracterizada a situação de emergência quando: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar O Superior Tribunal de Justiça em precedente vinculante (art. 927, IV, do CPC), assim dispõe: Súmula 597 - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017). Nesse contexto, a Lei nº 9.656/98, no art. 12, inciso V, alínea "c", assim preceitua: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: : (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”. Pela leitura dos comandos legais acima transcritos, observa-se que, mesmo durante o prazo de carência do plano de saúde contratado, uma vez caracterizado o quadro de urgência, o procedimento médico deve ser realizado, tendo em vista a necessidade de pronto restabelecimento do quadro da saúde do usuário do plano. Outrossim, importa destacar que a Resolução Normativa nº 623/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em seu art. 12, inciso I, estabelece que as solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial em casos de urgência e emergência devem ser respondidas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor, de modo que eventual negativa ou demora no atendimento afronta diretamente a regulação setorial. No caso concreto, verifica-se que tal obrigação não foi devidamente observada, razão pela qual se mostra indevida a negativa perpetrada, impondo-se o reconhecimento do direito da demandante ao atendimento requerido, a fim de garantir a preservação da sua vida e a proteção da sua saúde. Esse, inclusive, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS. VALOR FIXADO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 1. A controvérsia dos autos se resume ao exame da abusividade na negativa de fornecimento de serviço de assistência médica de caráter urgente ou emergencial fundada na tese de impedimento por cláusula de carência. 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, do fornecimento de serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando conduta injusta a recusa de cobertura. 3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da urgência do procedimento pleiteado, dos danos morais e do valor fixado como indenização demandaria o reexame fático-probatório dos autos, providência que encontra o óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Consoante iterativa jurisprudência desta Corte, a necessidade do reexame da matéria fática impede a admissão do recurso especial tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do permissivo constitucional. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.664.604/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. SÚMULA 284/STF. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INJUSTICADA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA DO BENEFICIÁRIO. CIRCUNSTÂNCIAS DELIMITADAS NO JULGADO ESTADUAL. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. ACÓRDÃO ESTADUAL EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos pelos quais o acórdão tornou-se omisso, contraditório ou obscuro. Aplica-se, na hipótese, o óbice da Súmula 284/STF. 2. Conforme a jurisprudência desta Corte, afigura-se abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura. 3. Outrossim, a recusa injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, porque agrava a situação de sofrimento psíquico do usuário, já abalado ante o estado debilitado da sua saúde. 4. Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, tem incidência a Súmula n. 83/STJ, aplicável por ambas as alíneas autorizadoras. 5. O mero não conhecimento ou a improcedência do agravo interno não enseja a necessária imposição da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC/2015, tornando-se imperioso para tal que seja nítido o descabimento do recurso, o que não se verifica no caso concreto. 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.174.617/CE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023.) No mesmo sentido tem decidido esta Corte de Justiça: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame1. Apelação Cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente a ação, determinando a cobertura da internação hospitalar da autora em UTI pediátrica e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais). II. Questão em discussão2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, sob alegação de carência contratual; e (ii) analisar a ocorrência e a adequação da indenização por danos morais fixada na sentença. III. Razões de decidir 3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), que estabelece a interpretação mais favorável ao consumidor em casos de dúvida (art. 47, CDC).4. A Lei nº 9.656/98 determina que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência/emergência é de 24 horas (art. 12, V, "c", e art. 35-C, II), sendo considerada abusiva qualquer cláusula que estabeleça prazo superior (Súmulas 597/STJ e 30/TJRN).5. No caso concreto, a parte autora, menor impúbere, apresentava quadro clínico grave de COVID-19 e bronquiolite, necessitando de internação em UTI pediátrica, situação que se enquadra na exceção legal à carência contratual.6. A negativa indevida de cobertura por parte da operadora configura ato ilícito e caracteriza dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento do paciente e compromete seu direito fundamental à saúde.7. O quantum indenizatório fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais) atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e o efeito preventivo da condenação, não havendo motivo para redução. IV. Dispositivo e tese8. Recurso desprovido. Tese de julgamento:1. A negativa de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência e emergência, com base em cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas, é abusiva e ilícita, conforme a Lei nº 9.656/98 e a Súmula nº 597 do STJ.2. A recusa indevida de tratamento médico essencial enseja responsabilização por danos morais.3. O quantum indenizatório deve ser fixado de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 47; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, II; CPC, art. 85, § 11.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas nº 597 e 302; TJRN, Súmula nº 30; TJRN, Apelação Cível nº 0800873-79.2019.8.20.5300, Rel. Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, julgado em 09/11/2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.858.967/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/04/2023. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802343-72.2024.8.20.5300, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 11/04/2025, PUBLICADO em 14/04/2025) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ALEGAÇÃO DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADA. ILEGALIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio da internação da autora em UTI, após negativa de atendimento sob a justificativa de cumprimento de carência contratual. A autora, usuária do plano desde março de 2023, sofreu mal-estar em 11/08/2023 e, diante da recusa do hospital conveniado, foi transferida para hospital público, onde foi internada em leito de UTI devido a evento cardiovascular súbito de alto risco. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de internação sob alegação de carência contratual é abusiva em casos de urgência e emergência; (ii) verificar se há obrigação da operadora de saúde de custear o tratamento indicado pelo médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde deve ser interpretado conforme o Código de Defesa do Consumidor, garantindo equilíbrio entre as partes, especialmente diante da vulnerabilidade do consumidor. O artigo 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência, tornando abusiva a cláusula contratual que imponha carência superior a esse período para tais situações. A existência de laudo médico nos autos comprova a necessidade urgente da internação em UTI, caracterizando a recusa da operadora como indevida. A jurisprudência do STJ e do Tribunal local reconhece como abusiva a negativa de cobertura sob alegação de carência contratual quando há risco de vida, sendo aplicáveis a Súmula 30 do TJRN e a Súmula 597 do STJ. O direito à saúde e à vida, garantido constitucionalmente, prevalece sobre cláusulas contratuais que restrinjam o acesso ao tratamento necessário, especialmente em situações de urgência e emergência. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento:A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a internação de urgência/emergência sob o argumento de cumprimento de carência contratual superior a 24 horas, conforme o artigo 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98.A recusa indevida de cobertura em situações de risco à vida caracteriza violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, e 199; Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor); Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c".Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 24/08/2020, DJe 28/08/2020; TJRN, Súmula nº 30; TJRN, Apelação Cível nº 0804875-87.2022.8.20.5300, Rel. Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, j. 09/02/2024; TJRN, Apelação Cível nº 0801491-96.2021.8.20.5124, Rel. Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, j. 25/01/2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804934-41.2023.8.20.5300, Des. AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 21/03/2025, PUBLICADO em 21/03/2025) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. I. CASO EM EXAME1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para determinar que o plano de saúde autorize e custeie a internação do autor em UTI, bem como para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. O autor, com cinco meses de idade, necessitou de internação em UTI em razão de quadro gripal grave e febre alta persistente, tendo o plano de saúde recusado a cobertura sob o argumento de cumprimento de carência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar de urgência/emergência sob o fundamento de cumprimento de prazo de carência; e (ii) estabelecer se o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR3. O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme disposto na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça.4. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 12, V, "c", determina a obrigatoriedade de cobertura dos casos de urgência e emergência após o prazo máximo de 24 horas da contratação, o que torna abusiva a recusa do plano de saúde em custear a internação do autor.5. A Súmula 597 do STJ e a Súmula 30 do TJRN consolidam o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência superior a 24 horas para cobertura de situações de urgência/emergência.6. A negativa indevida de cobertura do tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e configura dano moral in re ipsa, uma vez que agrava a aflição e o sofrimento do segurado.7. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo excessivo o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) fixado na sentença. O quantum deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em conformidade com os parâmetros adotados pela jurisprudência da Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE9. Recurso conhecido e parcialmente provido._________________Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 199; CDC (Lei nº 8.078/1990); Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 469 e 597; TJRN, Súmula 30; TJRN, AI nº 0806130-38.2023.8.20.0000; TJRN, AI nº 0803465-49.2023.8.20.0000; TJRN, AC nº 0804714-14.2021.8.20.5300; TJRN, AC nº 0835222-35.2019.8.20.5001. (APELAÇÃO CÍVEL, 0805240-10.2023.8.20.5300, Des. JOAO BATISTA RODRIGUES REBOUCAS, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/03/2025, PUBLICADO em 21/03/2025) É bom frisar que não há como acolher a tese defendida pela parte demandada de que o prazo de internação encontra-se limitado às primeiras 12 horas, mormente diante da situação emergencial vivenciada pela postulante, sobrelevando-se o caráter abusivo da atuação da demandada na hipótese vertente, consoante Enunciado nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Logo, restando evidenciada a prática de conduta ilícita pelo fornecedor do serviço de saúde, inviável o acolhimento da tese recursal, devendo ser mantido o dever de reparar o prejuízo gerado ao usuário que sofreu abalo pela conduta ilegítima. Com relação ao dano moral, vale ressaltar que, a negativa de autorização dos procedimentos médicos, bem como a inércia em momento de extrema gravidade, contraria não só a boa-fé contratual, como também a função social do próprio contrato em tela, já que a dignidade e a saúde são garantidas constitucionalmente. A limitação do procedimento ou a recusa indevida pela apelante em autorizar os procedimentos médicos requisitados, em caráter de urgência, é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia vivenciada pelo demandante. Quanto ao requerimento indenizatório, na hipótese vertente, compreendo que o desgaste emocional, considerando os problemas de saúde do paciente, assim como o desgaste oriundo da negativa de cobertura da cooperativa, já são fatores emocionais suficientes à caracterização da lesão, a ensejar a indenização compensatória. Passando à análise do valor indenizatório arbitrado na sentença, a fim de compensar o dano moral sofrido pela parte autora, entendo que o montante reparatório foi fixado dentro dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza. No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva. Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável. Neste particular, entendo que o valor fixado na sentença recorrida deve ser mantido, pois corresponde à média dos precedentes desta Corte arbitrada em hipóteses indenizatórias análogas. No que pertine ao pleito de fixação dos juros de mora a partir do arbitramento dos danos morais, melhor sorte não acompanha a Recorrente. Isto porque o referido encargo deve ser contabilizado a partir da citação diante da configuração de responsabilidade contratual, a teor do que dispõe o art. 405 do Código Civil. Face o exposto, conheço e nego provimento ao recurso. Majoro a verba honorária fixada para o correspondente a 16% (dezesseis por cento) sobre o valor da condenação, a teor do que dispõe o art. 85, § 11, do CPC. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 31 de Agosto de 2026.
Intimação
TJRN · Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800946-44.2025.8.20.5105 Polo ativo HAPVIDA Advogado(s): GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo EDSON ANDRADE SILVA e outros Advogado(s): MARIA MARGARIDA GUSMAO FERRAZ DE ARAUJO, IANA GUSMAO FERRAZ DE ARAUJO, IGOR GUSMAO FERRAZ DE ARAUJO, IONAS CARVALHO DE ARAUJO FILHO DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. COBRANÇA INDEVIDA E DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar a inexigibilidade do débito de R$ 138.152,86, decorrente de internação hospitalar em UTI, e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. 2. A controvérsia decorre de negativa de cobertura de internação em UTI, sob o fundamento de que a beneficiária ainda se encontrava em período de carência contratual de 180 dias. A autora sustentou que o atendimento possuía caráter urgente e emergencial, com necessidade imediata de internação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de internação em UTI, em situação de urgência e emergência, sob alegação de carência contratual; (ii) saber se a cobrança do valor da internação hospitalar é exigível; e (iii) saber se devem ser mantidos o dano moral fixado na sentença e o termo inicial dos juros de mora. III.RAZÕES DE DECIDIR 4. A relação jurídica entre as partes submete-se ao CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme o art. 47 do CDC. 5. A Lei nº 9.656/1998 estabelece que, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, c, e do art. 35-C. É abusiva a cláusula contratual que imponha carência superior a esse limite, conforme a Súmula 597 do STJ. 6. A prova documental demonstra o delicado estado de saúde da autora e a necessidade imediata de internação em UTI, o que caracteriza hipótese de urgência e emergência e afasta a justificativa da operadora para negar a cobertura. 7. Também é abusiva a limitação temporal da internação hospitalar em contexto emergencial, incidindo a Súmula 302 do STJ. Por isso, é inexigível a cobrança do valor de R$ 138.152,86 decorrente da internação recusada indevidamente. 8. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico urgente configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável, pois agrava a aflição psicológica e a angústia do paciente em momento de extrema vulnerabilidade. 9. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e está em consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos, não havendo motivo para alteração. 10. Os juros de mora sobre a indenização por danos morais incidem a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, nos termos do art. 405 do CC. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar em UTI, em situação de urgência e emergência, sob alegação de carência contratual superior a 24 horas, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da Súmula 597 do STJ. 2. É inexigível a cobrança de despesas de internação hospitalar decorrentes de recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde. 3. A negativa injustificada de tratamento médico urgente enseja indenização por danos morais. 4. Em hipótese de responsabilidade contratual, os juros de mora sobre a indenização por danos morais fluem a partir da citação. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 199; CDC, art. 47; CC, art. 405; CPC, art. 85, § 11, e art. 927, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, c, e 35-C; Resolução Normativa ANS nº 623/2024, art. 12, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 302; STJ, AgInt no AREsp nº 2.664.604/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 24.03.2025, DJEN 28.03.2025; STJ, AgInt no AgInt no AREsp nº 2.174.617/CE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 13.02.2023, DJe 16.02.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado. RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por HAPVIDA Assistência Médica S.A., em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de Macau/RN, nos autos do processo nº 0800946-44.2025.8.20.5105, oriundo de ação declaratória de inexistência de débito cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Edson Andrade Silva, em nome próprio e na qualidade de representante legal de E. L. C. S. A sentença recorrida, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, declarar a inexigibilidade do débito de R$ 138.152,86, vedar atos de cobrança judicial ou extrajudicial relacionados ao montante, condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com correção monetária pelo IPCA a partir da sentença e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, além de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação (Id. 40317822). Consta, ainda, acolhimento de embargos de declaração para integrar o dispositivo e condenar a ré ao pagamento das multas cominatórias de R$ 1.000,00 por cobrança indevida comprovada, a serem apuradas em fase de cumprimento de sentença (Id. 40416957). Nas razões recursais, a apelante HAPVIDA Assistência Médica S.A. sustenta: (a) pedido de recebimento do recurso em ambos os efeitos, devolutivo e suspensivo; (b) licitude da conduta da operadora, sob fundamento de incidência do prazo de carência contratual de 180 dias para internação hospitalar, nos termos do art. 12, V, "b", e art. 16 da Lei nº 9.656/98; (c) prestação da assistência médica emergencial inicial, sem negativa de atendimento; (d) alegação de estabilidade do quadro clínico, com possibilidade de transferência para unidade do SUS ou continuidade do atendimento em caráter particular; (e) limitação da cobertura emergencial às primeiras 12 horas, com fundamento no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e na Resolução CONSU nº 13/1998; (f) exercício regular de direito, nos termos do art. 188, I, do Código Civil; (g) inexistência de ato ilícito, falha na prestação do serviço e dano moral indenizável; (h) impossibilidade de inversão do ônus da prova de forma automática, com invocação do art. 373, I, do Código de Processo Civil; (i) pedido principal de reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais; (j) pedido subsidiário de afastamento da condenação por danos morais ou redução do respectivo valor; e (k) pedido subsidiário para fixação dos juros moratórios incidentes sobre os danos morais a partir do arbitramento (Id. 40317828). Em contrarrazões, os apelados Edson Andrade Silva e E. L. C. S., representada por seu genitor, sustentam: (a) ilegalidade da cobrança das despesas hospitalares decorrentes de internação em situação de urgência e emergência, após transcurso de prazo superior a 24 horas da contratação; (b) incidência do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98; (c) inaplicabilidade da limitação temporal de 12 horas prevista na Resolução CONSU nº 13/1998, por se tratar de contrato com cobertura ambulatorial e hospitalar; (d) prevalência da lei federal sobre ato regulamentar; (e) incidência do Código de Defesa do Consumidor, com interpretação contratual mais favorável ao consumidor e nulidade de cláusulas abusivas; (f) consonância da sentença com as Súmulas 302 e 597 do Superior Tribunal de Justiça; (g) ausência de prova acerca de estabilização clínica da paciente, de viabilidade de remoção e de disponibilidade de vaga na rede pública; (h) ilicitude da cobrança e ausência de exercício regular de direito; (i) inadequação da tentativa de transferência da responsabilidade financeira ao Sistema Único de Saúde; (j) descumprimento da tutela de urgência, com reforço da ilicitude da conduta; (k) configuração e manutenção da condenação por danos morais; (l) adequação do valor indenizatório fixado em R$ 5.000,00; (m) manutenção dos ônus sucumbenciais; (n) manutenção do termo inicial dos juros moratórios a partir da citação; (o) majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil; e (p) reconhecimento da preclusão consumativa da matéria relativa à multa por descumprimento da determinação judicial, por ausência de impugnação específica no apelo. Ao final, requerem o desprovimento do recurso e a manutenção integral da sentença (Id. 40317834). A 14ª Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso, sob fundamento de ilicitude da cobrança de despesas hospitalares em atendimento de urgência e emergência após o prazo máximo legal de 24 horas da contratação, inaplicabilidade da limitação de 12 horas diante da gravidade do quadro clínico e da ausência de prova de estabilização, configuração do dano moral em razão da cobrança abusiva e do descumprimento da decisão liminar, além da adequação do valor indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (Id. 40416957). É o relatório. VOTO Verifico preenchidos os requisitos de admissibilidade. A sentença ora guerreada julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, declarando a inexigibilidade do débito no valor de R$ 138.152,86 (cento e trinta e oito mil, cento e cinquenta e dois reais e oitenta e seis centavos), decorrente de internação hospitalar, bem como condenou a parte ré ao pagamento de uma indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Pois bem. Inicialmente, cumpre esclarecer que, consoante súmula 608 do STJ, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Com efeito, a Constituição Federal eleva a saúde à condição de direito fundamental do ser humano, dispondo, em seu artigo 196, in verbis: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Já o artigo 199 do Texto Constitucional preceitua que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, concluindo-se que, embora a proteção à saúde seja dever do Estado, não constitui seu monopólio, podendo tal atividade ser prestada pela iniciativa privada, o que não garante, entretanto, que o particular se desobrigue de prestar o tratamento adequado aos usuários, inclusive quanto à cobertura integral no tratamento de moléstias graves e/ou mais dispendiosos. O cerne da controvérsia consiste na análise da legalidade da cobrança promovida pela ré em face dos autores, no importe de R$ 138.152,86 (cento e trinta e oito mil, cento e cinquenta e dois reais e oitenta e seis centavos), decorrente de internação hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, sob a alegação de incidência de período de carência contratual. Conforme relatado, em suas razões, a operadora argumentou que estaria no exercício regular do direito, em razão de inexistir responsabilidade contratual para disponibilizar o procedimento requerido, considerando ser legítima a sua negativa, sob o fundamento de não cumprimento de prazo de carência de 180 dias. Contudo, a documentação levada aos autos pela autora é enfática em descrever o seu delicado estado de saúde no momento do atendimento, assim como a necessidade imediata de sua internação em UTI. (id 40317777) Nesse passo, caracterizado o caso como de urgência e emergência não poderia o plano de saúde ter negado a contínua internação necessária à segurada sob o argumento de que estaria em período de carência, já que para tais casos este é limitada a 24 (vinte e quatro) horas, a teor das próprias normas da ANS e, por conseguinte, do contrato que vincula as partes. De acordo com o art. 35-C, da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, tem-se caracterizada a situação de emergência quando: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar O Superior Tribunal de Justiça em precedente vinculante (art. 927, IV, do CPC), assim dispõe: Súmula 597 - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017). Nesse contexto, a Lei nº 9.656/98, no art. 12, inciso V, alínea "c", assim preceitua: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: : (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”. Pela leitura dos comandos legais acima transcritos, observa-se que, mesmo durante o prazo de carência do plano de saúde contratado, uma vez caracterizado o quadro de urgência, o procedimento médico deve ser realizado, tendo em vista a necessidade de pronto restabelecimento do quadro da saúde do usuário do plano. Outrossim, importa destacar que a Resolução Normativa nº 623/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em seu art. 12, inciso I, estabelece que as solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial em casos de urgência e emergência devem ser respondidas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor, de modo que eventual negativa ou demora no atendimento afronta diretamente a regulação setorial. No caso concreto, verifica-se que tal obrigação não foi devidamente observada, razão pela qual se mostra indevida a negativa perpetrada, impondo-se o reconhecimento do direito da demandante ao atendimento requerido, a fim de garantir a preservação da sua vida e a proteção da sua saúde. Esse, inclusive, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS. VALOR FIXADO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 1. A controvérsia dos autos se resume ao exame da abusividade na negativa de fornecimento de serviço de assistência médica de caráter urgente ou emergencial fundada na tese de impedimento por cláusula de carência. 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, do fornecimento de serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando conduta injusta a recusa de cobertura. 3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da urgência do procedimento pleiteado, dos danos morais e do valor fixado como indenização demandaria o reexame fático-probatório dos autos, providência que encontra o óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Consoante iterativa jurisprudência desta Corte, a necessidade do reexame da matéria fática impede a admissão do recurso especial tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do permissivo constitucional. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.664.604/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. SÚMULA 284/STF. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INJUSTICADA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA DO BENEFICIÁRIO. CIRCUNSTÂNCIAS DELIMITADAS NO JULGADO ESTADUAL. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. ACÓRDÃO ESTADUAL EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos pelos quais o acórdão tornou-se omisso, contraditório ou obscuro. Aplica-se, na hipótese, o óbice da Súmula 284/STF. 2. Conforme a jurisprudência desta Corte, afigura-se abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura. 3. Outrossim, a recusa injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, porque agrava a situação de sofrimento psíquico do usuário, já abalado ante o estado debilitado da sua saúde. 4. Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, tem incidência a Súmula n. 83/STJ, aplicável por ambas as alíneas autorizadoras. 5. O mero não conhecimento ou a improcedência do agravo interno não enseja a necessária imposição da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC/2015, tornando-se imperioso para tal que seja nítido o descabimento do recurso, o que não se verifica no caso concreto. 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.174.617/CE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023.) No mesmo sentido tem decidido esta Corte de Justiça: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame1. Apelação Cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente a ação, determinando a cobertura da internação hospitalar da autora em UTI pediátrica e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais). II. Questão em discussão2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, sob alegação de carência contratual; e (ii) analisar a ocorrência e a adequação da indenização por danos morais fixada na sentença. III. Razões de decidir 3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), que estabelece a interpretação mais favorável ao consumidor em casos de dúvida (art. 47, CDC).4. A Lei nº 9.656/98 determina que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência/emergência é de 24 horas (art. 12, V, "c", e art. 35-C, II), sendo considerada abusiva qualquer cláusula que estabeleça prazo superior (Súmulas 597/STJ e 30/TJRN).5. No caso concreto, a parte autora, menor impúbere, apresentava quadro clínico grave de COVID-19 e bronquiolite, necessitando de internação em UTI pediátrica, situação que se enquadra na exceção legal à carência contratual.6. A negativa indevida de cobertura por parte da operadora configura ato ilícito e caracteriza dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento do paciente e compromete seu direito fundamental à saúde.7. O quantum indenizatório fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais) atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e o efeito preventivo da condenação, não havendo motivo para redução. IV. Dispositivo e tese8. Recurso desprovido. Tese de julgamento:1. A negativa de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência e emergência, com base em cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas, é abusiva e ilícita, conforme a Lei nº 9.656/98 e a Súmula nº 597 do STJ.2. A recusa indevida de tratamento médico essencial enseja responsabilização por danos morais.3. O quantum indenizatório deve ser fixado de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 47; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, II; CPC, art. 85, § 11.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas nº 597 e 302; TJRN, Súmula nº 30; TJRN, Apelação Cível nº 0800873-79.2019.8.20.5300, Rel. Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, julgado em 09/11/2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.858.967/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/04/2023. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802343-72.2024.8.20.5300, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 11/04/2025, PUBLICADO em 14/04/2025) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ALEGAÇÃO DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADA. ILEGALIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio da internação da autora em UTI, após negativa de atendimento sob a justificativa de cumprimento de carência contratual. A autora, usuária do plano desde março de 2023, sofreu mal-estar em 11/08/2023 e, diante da recusa do hospital conveniado, foi transferida para hospital público, onde foi internada em leito de UTI devido a evento cardiovascular súbito de alto risco. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de internação sob alegação de carência contratual é abusiva em casos de urgência e emergência; (ii) verificar se há obrigação da operadora de saúde de custear o tratamento indicado pelo médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde deve ser interpretado conforme o Código de Defesa do Consumidor, garantindo equilíbrio entre as partes, especialmente diante da vulnerabilidade do consumidor. O artigo 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência, tornando abusiva a cláusula contratual que imponha carência superior a esse período para tais situações. A existência de laudo médico nos autos comprova a necessidade urgente da internação em UTI, caracterizando a recusa da operadora como indevida. A jurisprudência do STJ e do Tribunal local reconhece como abusiva a negativa de cobertura sob alegação de carência contratual quando há risco de vida, sendo aplicáveis a Súmula 30 do TJRN e a Súmula 597 do STJ. O direito à saúde e à vida, garantido constitucionalmente, prevalece sobre cláusulas contratuais que restrinjam o acesso ao tratamento necessário, especialmente em situações de urgência e emergência. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento:A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a internação de urgência/emergência sob o argumento de cumprimento de carência contratual superior a 24 horas, conforme o artigo 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98.A recusa indevida de cobertura em situações de risco à vida caracteriza violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, e 199; Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor); Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c".Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 24/08/2020, DJe 28/08/2020; TJRN, Súmula nº 30; TJRN, Apelação Cível nº 0804875-87.2022.8.20.5300, Rel. Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, j. 09/02/2024; TJRN, Apelação Cível nº 0801491-96.2021.8.20.5124, Rel. Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, j. 25/01/2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804934-41.2023.8.20.5300, Des. AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 21/03/2025, PUBLICADO em 21/03/2025) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. I. CASO EM EXAME1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para determinar que o plano de saúde autorize e custeie a internação do autor em UTI, bem como para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. O autor, com cinco meses de idade, necessitou de internação em UTI em razão de quadro gripal grave e febre alta persistente, tendo o plano de saúde recusado a cobertura sob o argumento de cumprimento de carência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar de urgência/emergência sob o fundamento de cumprimento de prazo de carência; e (ii) estabelecer se o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR3. O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme disposto na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça.4. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 12, V, "c", determina a obrigatoriedade de cobertura dos casos de urgência e emergência após o prazo máximo de 24 horas da contratação, o que torna abusiva a recusa do plano de saúde em custear a internação do autor.5. A Súmula 597 do STJ e a Súmula 30 do TJRN consolidam o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência superior a 24 horas para cobertura de situações de urgência/emergência.6. A negativa indevida de cobertura do tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e configura dano moral in re ipsa, uma vez que agrava a aflição e o sofrimento do segurado.7. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo excessivo o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) fixado na sentença. O quantum deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em conformidade com os parâmetros adotados pela jurisprudência da Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE9. Recurso conhecido e parcialmente provido._________________Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 199; CDC (Lei nº 8.078/1990); Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 469 e 597; TJRN, Súmula 30; TJRN, AI nº 0806130-38.2023.8.20.0000; TJRN, AI nº 0803465-49.2023.8.20.0000; TJRN, AC nº 0804714-14.2021.8.20.5300; TJRN, AC nº 0835222-35.2019.8.20.5001. (APELAÇÃO CÍVEL, 0805240-10.2023.8.20.5300, Des. JOAO BATISTA RODRIGUES REBOUCAS, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/03/2025, PUBLICADO em 21/03/2025) É bom frisar que não há como acolher a tese defendida pela parte demandada de que o prazo de internação encontra-se limitado às primeiras 12 horas, mormente diante da situação emergencial vivenciada pela postulante, sobrelevando-se o caráter abusivo da atuação da demandada na hipótese vertente, consoante Enunciado nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Logo, restando evidenciada a prática de conduta ilícita pelo fornecedor do serviço de saúde, inviável o acolhimento da tese recursal, devendo ser mantido o dever de reparar o prejuízo gerado ao usuário que sofreu abalo pela conduta ilegítima. Com relação ao dano moral, vale ressaltar que, a negativa de autorização dos procedimentos médicos, bem como a inércia em momento de extrema gravidade, contraria não só a boa-fé contratual, como também a função social do próprio contrato em tela, já que a dignidade e a saúde são garantidas constitucionalmente. A limitação do procedimento ou a recusa indevida pela apelante em autorizar os procedimentos médicos requisitados, em caráter de urgência, é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia vivenciada pelo demandante. Quanto ao requerimento indenizatório, na hipótese vertente, compreendo que o desgaste emocional, considerando os problemas de saúde do paciente, assim como o desgaste oriundo da negativa de cobertura da cooperativa, já são fatores emocionais suficientes à caracterização da lesão, a ensejar a indenização compensatória. Passando à análise do valor indenizatório arbitrado na sentença, a fim de compensar o dano moral sofrido pela parte autora, entendo que o montante reparatório foi fixado dentro dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza. No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva. Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável. Neste particular, entendo que o valor fixado na sentença recorrida deve ser mantido, pois corresponde à média dos precedentes desta Corte arbitrada em hipóteses indenizatórias análogas. No que pertine ao pleito de fixação dos juros de mora a partir do arbitramento dos danos morais, melhor sorte não acompanha a Recorrente. Isto porque o referido encargo deve ser contabilizado a partir da citação diante da configuração de responsabilidade contratual, a teor do que dispõe o art. 405 do Código Civil. Face o exposto, conheço e nego provimento ao recurso. Majoro a verba honorária fixada para o correspondente a 16% (dezesseis por cento) sobre o valor da condenação, a teor do que dispõe o art. 85, § 11, do CPC. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 31 de Agosto de 2026.
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