0800392-54.2023.8.14.0059

Intimação

TJPA · Tribunal Pleno - Vice-presidência do TJPA · Decisão

RECURSO ESPECIAL PROCESSO ELETRÔNICO Nº 0800392-54.2023.8.14.0059 RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11270 RECORRIDO: GISELE REIS ABDON REPRESENTANTE: CAMILLE FONSECA SOUZA – OAB/PA 26145 DECISÃO Trata-se de recurso especial (ID 37259883), interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento na alínea “a” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão (ID 36492743) proferido pela 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sob a relatoria do Exmo. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO, assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA DE DIÁRIA HOSPITALAR. TEMA REPETITIVO 1.069/STJ. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de agravo interno interposto pela UNIMED BELÉM contra decisão monocrática que manteve sentença de parcial procedência, a qual condenou a operadora a fornecer diária de enfermaria no Hospital Guadalupe para realização de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais). A agravante sustenta que agiu conforme a lei e os termos contratuais, não havendo ato ilícito que justifique a condenação. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de diária hospitalar para realização de cirurgia plástica reparadora em paciente pós-cirurgia bariátrica, conforme indicação médica; e (ii) saber se a recusa indevida de cobertura configura dano moral passível de indenização. III. Razões de decidir 3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, firmou entendimento pela cobertura obrigatória de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 4. A autora foi submetida a cirurgia bariátrica como tratamento de diabetes tipo II e doenças cardiovasculares, tendo posteriormente realizado cirurgia reparadora de lipoplastia abdominal, com indicação médica de novas cirurgias reparadoras nas regiões das coxas, braços e seios. 5. A solicitação se limitou a UMA diária de enfermaria no Hospital Guadalupe, sem pedido de materiais ou custos adicionais, tratando-se de serviço disponível no contrato firmado. 6. A operadora negou a cobertura sem submeter a paciente à avaliação presencial por médico especialista em cirurgia plástica, descumprindo o procedimento da junta médica previsto na tese do STJ para casos de dúvidas justificadas quanto ao caráter da cirurgia. 7. A condenação por danos morais no valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais) mostra-se adequada à realidade dos autos, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 8. Os fundamentos apresentados no agravo interno não são suficientes para alterar a decisão monocrática. IV. Dispositivo e tese 9. Agravo interno desprovido. Decisão monocrática mantida. Tese de julgamento: "1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, incluindo a disponibilização de diária hospitalar, por integrar o tratamento da obesidade mórbida. 2. A recusa indevida de cobertura contratual, sem observância do procedimento de junta médica para dirimir dúvidas técnico-assistenciais, configura dano moral indenizável." A recorrente sustenta, em síntese, que o procedimento indicado teria finalidade meramente estética, não estando abrangido pela cobertura obrigatória. Defende a taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e afirma que a negativa de autorização observou a legislação, o contrato e as normas regulamentares aplicáveis. Alega violação dos arts. 10, II e § 4º, e 12, I, “b”, da Lei nº 9.656/1998; do art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; dos arts. 489, § 1º, V e VI, e 927, III e § 1º, do Código de Processo Civil; bem como invoca os arts. 2º e 14 da Resolução Normativa nº 465/2021 e o art. 20 da Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS. Argumenta, ainda, que os critérios estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265 não teriam sido observados e que a reforma do acórdão não demandaria reexame de fatos e provas. Não foram apresentadas contrarrazões (ID 38051351) É o relatório. Decido. Consultando os autos, verifica-se que os requisitos extrínsecos de admissibilidade do recurso foram satisfeitos, especialmente os relativos à tempestividade, ao exaurimento da instância, à legitimidade da parte, à regularidade da representação, ao interesse recursal e ao preparo. De pronto, verifica-se que o recurso não reúne condições de admissibilidade. A controvérsia central consiste em definir se a recorrente está obrigada a assegurar a cobertura relacionada à cirurgia plástica reparadora indicada à paciente submetida anteriormente a cirurgia bariátrica. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos REsps nº 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, sob o rito dos recursos repetitivos, firmou, no Tema nº 1.069, as seguintes teses: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” (STJ, REsp nº 1.870.834/SP e REsp nº 1.872.321/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgados em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023, Tema Repetitivo nº 1.069.) No caso, a turma julgadora assentou expressamente que: a) a beneficiária foi submetida a cirurgia bariátrica para tratamento de diabetes tipo II e doenças cardiovasculares; b) após a acentuada perda de peso, houve indicação médica de cirurgias reparadoras nas regiões das coxas, braços e seios; c) o pedido administrativo estava limitado a uma diária de enfermaria no Hospital Guadalupe, sem solicitação de materiais ou custos adicionais, tratando-se de serviço disponível no contrato; e d) a operadora recusou a cobertura sem submeter a paciente à avaliação presencial por médico especialista e sem observar adequadamente o procedimento de junta médica previsto para a solução da divergência técnico-assistencial. Essas premissas enquadram a controvérsia nas duas teses firmadas no Tema nº 1.069/STJ. O acórdão reconheceu o caráter reparador da cirurgia indicada e, simultaneamente, consignou que a operadora não se valeu regularmente da junta médica destinada a esclarecer eventual dúvida razoável sobre a natureza do procedimento. A jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça confirma a aplicação do repetitivo a situações semelhantes: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA EM PACIENTE PÓS-BARIÁTRICA. JULGAMENTO SEM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA TÉCNICA. SUFICIÊNCIA DOS LAUDOS MÉDICOS APRESENTADOS PELA AUTORA. APLICAÇÃO DO TEMA 1069 DO STJ. CONFORMIDADE DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. NECESSIDADE DE REVOLVIMENTO FÁTICO PROBATÓRIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. AUSÊNCIA DE SIMILITUDE FÁTICA ENTRE OS JULGADOS. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...) 1. No caso, o Tribunal bandeirante concluiu que não havia dúvida sobre a necessidade da cirurgia reparadora ao considerar os laudos médicos apresentados, afastando, portanto, a hipótese de o procedimento ser meramente estético e aplicando a primeira parte do tema repetitivo n. 1.069 do STJ. 2. Para alterar o entendimento de que o procedimento cirúrgico é necessário e de que não se trata de procedimento simplesmente estético seria imprescindível o reexame dos elementos fáticos e probatórios dos autos, providência vedada em recurso especial pela Súmula n. 7 do STJ. (...) (REsp n. 2.211.426/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 4/5/2026, DJEN de 8/5/2026.) A argumentação recursal não evidencia distinção jurídica capaz de afastar o precedente qualificado. Ao contrário, busca modificar as premissas concretamente estabelecidas no acórdão, especialmente a natureza reparadora da cirurgia, a suficiência da indicação médica e a ausência de regular formação de junta médica. Portanto, estando o acórdão recorrido em conformidade com o Tema Repetitivo nº 1.069/STJ, impõe-se a negativa de seguimento do recurso especial quanto à controvérsia central, nos termos do art. 1.030, I, “b”, do Código de Processo Civil. Em relação às demais questões recursais, também não se verifica viabilidade de trânsito do apelo extremo. A recorrente sustenta que o laudo médico não teria demonstrado complicações clínicas ou limitações funcionais e que o procedimento indicado possuiria finalidade exclusivamente estética. O acolhimento dessa alegação exigiria nova apreciação do conteúdo dos laudos médicos, da finalidade do procedimento, do quadro clínico da beneficiária, da solicitação administrativa e das circunstâncias que envolveram a recusa de cobertura. A conclusão do acórdão de que a cirurgia possuía caráter reparador foi estabelecida com base no conjunto fático-probatório dos autos. A revisão dessa premissa é inviável em recurso especial, conforme dispõe a Súmula nº 7 do Superior Tribunal de Justiça (“A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”). O REsp nº 2.211.426/SP, anteriormente citado, examinou precisamente essa questão e concluiu que a alteração do entendimento acerca da necessidade da cirurgia e de sua natureza reparadora demandaria reexame dos elementos fáticos e probatórios, providência vedada pela Súmula nº 7/STJ. O mesmo óbice alcança a alegação de que a operadora teria observado o procedimento técnico aplicável. O acórdão recorrido registrou, em sentido contrário, que a beneficiária não foi submetida à avaliação presencial por especialista e que não foi regularmente instaurada junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial. Modificar essas conclusões exigiria o reexame dos atos praticados no procedimento administrativo e das provas produzidas, o que não se admite na via especial. Ademais, a recorrente defende que o procedimento não consta do rol da ANS e que não foram atendidos os critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265 para a cobertura de tratamentos extrarrol. A alegação parte, entretanto, de premissas que não correspondem às estabelecidas pela turma julgadora. O acórdão recorrido não reconheceu, de forma genérica, a obrigatoriedade de cobertura de qualquer tratamento não incluído no rol. A decisão enquadrou o caso no precedente específico do Tema nº 1.069/STJ e consignou que o procedimento indicado possuía caráter reparador, além de registrar que o pedido formulado à operadora estava limitado a uma diária de enfermaria disponível no contrato. Para aplicar ao caso a disciplina sustentada pela recorrente seria necessário reconhecer, inicialmente, que a cirurgia era meramente estética e que a prestação deferida não estava abrangida pela cobertura contratual. Ambas as conclusões contrariam as premissas expressas do acórdão e somente poderiam ser alcançadas mediante reexame de fatos, provas e do conteúdo da solicitação administrativa, incidindo novamente a Súmula nº 7/STJ. Além disso, não houve pronunciamento específico da turma julgadora acerca dos critérios estabelecidos na ADI nº 7.265, dos arts. 10, § 4º, e 12, I, “b”, da Lei nº 9.656/1998, do art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000 ou dos arts. 489, § 1º, V e VI, e 927, III e § 1º, do Código de Processo Civil. Embora a recorrente sustente que tais matérias teriam sido apreciadas, o acórdão não debateu o conteúdo normativo desses dispositivos nem examinou a incidência da ADI nº 7.265 sobre as circunstâncias do processo. Também não foram opostos embargos de declaração para provocar manifestação da turma julgadora sobre eventual omissão. Incidem, portanto, por analogia, as Súmulas nº 282 (“É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada na decisão recorrida, a questão federal suscitada”) e 356 (“O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento”) do Supremo Tribunal Federal: Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 535, DO CPC. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 273 DO CPC E 128 DO CTN. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. TRIBUTÁRIO. ICMS. OPERAÇÕES INTERESTADUAIS DE COMBUSTÍVEIS DERIVADOS DE PETRÓLEO. ACÓRDÃO COM FUNDAMENTO EMINENTEMENTE CONSTITUCIONAL (ARTIGO 155 DA CF). REFORMA EM RECURSO ESPECIAL. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. (...) 2. O recurso especial não merece ser conhecido em relação a questão que não foi tratada no acórdão recorrido, sobre a qual nem sequer foram apresentados embargos de declaração, ante a ausência do indispensável prequestionamento (Súmulas 282 e 356 do STF, por analogia). (...) (AgRg no REsp n. 1.476.198/MA, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 24/11/2015, DJe de 2/12/2015.) A mera indicação de dispositivos legais nas razões do recurso especial não supre a necessidade de que a questão federal tenha sido previamente debatida e decidida pelo colegiado. Ato contínuo, a recorrente invoca diretamente os arts. 2º e 14 da Resolução Normativa nº 465/2021 e o art. 20 da Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS. Resoluções normativas constituem atos infralegais e não se enquadram no conceito de “lei federal” previsto no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal. Eventual exame de sua interpretação ou alcance não viabiliza, por si só, a abertura da instância especial. A propósito: DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO HUMIRA 40 MG. COBERTURA DE FÁRMACO OFF LABEL E CANCELAMENTO DO PLANO POR INADIMPLÊNCIA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. (...) 9. A interpretação de ato normativo secundário (Resolução n. 465/2021 da ANS) é matéria estranha ao recurso especial, cabendo ao STJ a interpretação de lei federal. (...) (AREsp n. 2.876.684/MT, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 19/3/2026.) Consequentemente, o recurso especial não pode ser admitido na parte em que busca demonstrar violação direta às resoluções normativas da ANS. Prosseguindo, a recorrente vincula o afastamento dos danos morais à alegada licitude da negativa de cobertura, mas não desenvolve impugnação autônoma e específica quanto às circunstâncias reconhecidas no acórdão ou ao valor da indenização. A turma julgadora concluiu que a recusa indevida, diante da indicação de cirurgia reparadora pós-bariátrica e sem a adequada observância do procedimento de junta médica, configurou dano moral, reputando razoável e proporcional a quantia de R$ 9.000,00. O afastamento dessa conclusão pressupõe reconhecer a licitude da negativa e alterar as circunstâncias fáticas estabelecidas no acórdão, providência inviável em recurso especial pela Súmula nº 7/STJ. O Superior Tribunal de Justiça, no precedente recente indicado, reafirmou que: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA EM PACIENTE PÓS-BARIÁTRICA. JULGAMENTO SEM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA TÉCNICA. SUFICIÊNCIA DOS LAUDOS MÉDICOS APRESENTADOS PELA AUTORA. APLICAÇÃO DO TEMA 1069 DO STJ. CONFORMIDADE DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. NECESSIDADE DE REVOLVIMENTO FÁTICO PROBATÓRIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. AUSÊNCIA DE SIMILITUDE FÁTICA ENTRE OS JULGADOS. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...) 3. Essa Corte já estabeleceu que a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja indenização a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. 4. A jurisprudência desta Casa é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. (...) (REsp n. 2.211.426/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 4/5/2026, DJEN de 8/5/2026.) No caso, além de não haver fundamentação recursal específica destinada a demonstrar que o valor seria manifestamente exorbitante, a revisão do montante arbitrado demandaria nova apreciação das circunstâncias concretas consideradas pela turma julgadora. Diante do exposto, quanto à controvérsia relativa à obrigatoriedade da cobertura da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica e à possibilidade de utilização de junta médica para dirimir dúvida técnico-assistencial, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial (ID 37259883), interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em razão da conformidade do acórdão recorrido com o Tema Repetitivo nº 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, nos termos do art. 1.030, I, “b”, do Código de Processo Civil. Decorrido o prazo para interposição do agravo interno previsto no art. 1.030, § 2º, do CPC, certifique-se, prosseguindo-se os ulteriores de direito. Ademais, quanto às demais alegações, INADMITO o recurso especial ante a incidência da Súmula 7 Superior Tribunal de Justiça, e, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal, nos termos do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil. Decorrido o prazo para interposição do agravo previsto nos arts. 1.030, § 1º, e 1.042 do CPC, certifique-se o trânsito em julgado da presente decisão, prosseguindo-se os ulteriores de direito (AgRg no RE nos EDcl no AgRg no AREsp n. 2.706.818/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, julgado em 7/10/2025, DJEN de 13/10/2025). Estejam as partes cientes de que descabe a oposição de embargos de declaração contra decisões que inadmitem recurso especial, como no caso, conforme orientação adotada pelo Superior Tribunal de Justiça (AgRg nos EAREsp n. 2.281.894/BA, relator Ministro Benedito Gonçalves, Corte Especial, julgado em 10/6/2025, DJEN de 16/6/2025), para quem o único recurso cabível é o agravo àquela Corte destinado. Decorrido o prazo para interposição do agravo interno, previsto no art.1.030, § 2º, do CPC, certifique-se, prosseguindo-se os ulteriores de direito. Publique-se. Intimem-se. Data registrada no sistema. Desembargador LUIZ GONZAGA DA COSTA NETO Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Pará