Publicações do processo
Comunicações públicas identificadas no Diário da Justiça Eletrônico Nacional. Esta página não informa resultado, situação processual nem partes envolvidas.
Consultar outro processo, CPF, CNPJ ou nome
2 publicações identificadas.
TJRN · Vara Única da Comarca de São Miguel
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Vara Única da Comarca de São Miguel Rua Miguel Peixoto de Souza, 28, Centro, SÃO MIGUEL - RN - CEP: 59920-000 Processo: 0800276-88.2026.8.20.5131 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M. V. V. D. A., RENATA VIEIRA VASCONCELOS REU: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A SENTENÇA I.RELATÓRIO Trata-se de Ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada e danos morais, proposta por M. V. V. D. A. , impúbere, representado por sua genitora RENATA VIEIRA VASCONCELOS, em face de PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A. Narra a parte autora que a criança, nascido em 26/09/2019, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível II, havendo prescrição médica para terapias multiprofissionais intensivas, incluindo acompanhamento psicológico em técnica ABA, fonoaudiologia especializada em ABA, PROMPT e Comunicação Alternativa/Aumentativa, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia e psicomotricidade. Alega que a ré não fornece as terapias no município de São Miguel/RN, onde reside, e que o Plano demandado não oferece as terapias no domicílio da criança. Requer a condenação da ré ao custeio integral das terapias prescritas, no município de São Miguel/RN, ou, na ausência de profissional conveniado, com reembolso integral; bem como indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. Outrossim, formulou pedido de restituição integral de valores já gastos, no importe de R$ 9.290,00. Citada, a operadora apresentou contestação em id 184846909, sustentando, em síntese, que a cobertura do plano se dá pela rede credenciada/referenciada, sendo o reembolso fora dessa rede uma hipótese excepcional e limitada aos termos contratuais. Afirma que não houve negativa indevida de atendimento, mas apenas a aplicação das regras do contrato, e que havia rede apta ao serviço, não sendo obrigada a manter profissionais ou clínicas especializadas em método terapêutico específico em qualquer localidade escolhida pelo beneficiário. Defende, ainda, que o pedido de reembolso integral afronta o mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, além de desconsiderar os parâmetros regulatórios da ANS e do rol de cobertura aplicável. Por fim, sustenta a inexistência de dano moral, por se tratar de mera divergência contratual, e pede a improcedência dos pedidos, ou subsidiariamente que eventual reembolso observe os limites contratuais. Liminar deferida em id 186035316. Réplica em id 188694258. Intimadas, as partes não requereram a produção de novas provas. Por força do Agravo de instrumento interposto pela parte ré (id 189318289), em face da decisão que deferiu a liminar, houve adequação da tutela de urgência anteriormente deferida apenas quanto às astreintes, substituindo a multa única de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Eis o relatório, passo a decidir. II.FUNDAMENTAÇÃO II.1 Da matéria preliminar Não há matéria preliminar a ser debatida. II.2 Do mérito Em primeiro lugar, deve-se estabelecer que aqui é aplicável a legislação consumerista, por se enquadrarem as partes no conceito de consumidor e fornecedor de serviço como descreve os artigos 2º e 17 do Código de Defesa do Consumidor, bem como em atenção ao verbete sumular do STJ nº 608 segundo o qual “ aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Sendo assim, todas as regras do referido código são pertinentes à presente lide. Não se pode olvidar que o Código Civil também impõe às partes o dever de boa-fé objetiva, a qual deve guiar toda a relação contratual. Neste aspecto, a contratação de um plano de saúde tem por objetivo o resguardo de eventuais circunstâncias que acometam o segurado de alguma enfermidade. Adentrando ao caso concreto, a controvérsia posta em julgamento diz respeito ao dever da operadora de plano de saúde ré de custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à criança autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), grau II. Discute-se, ainda, se tal cobertura deve ocorrer no município de residência da criança, e, na ausência de rede credenciada habilitada, se cabe custeio integral do tratamento em rede particular. Inicialmente, destaca-se que, nos termos do art. 2º, §2º, da Lei nº 12.764/2012, a pessoa com TEA é reconhecida como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, sendo destinatária da proteção integral conferida pelo ordenamento jurídico. Tal condição impõe interpretação protetiva, voltada à efetividade dos direitos fundamentais à saúde, ao desenvolvimento e à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88). A criança autora apresenta quadro de autismo nível II de suporte, apresentando dificuldades de interação social e neurodesenvolvimento, o que é claramente consignado no laudo médico circunstanciado de id 176962268-pág. 36. Nesse contexto, a interrupção ou prestação inadequada do tratamento compromete não apenas a saúde, mas o próprio desenvolvimento global do menor, cujo período neuroplástico é limitado e crucial. Em situações como esta, o tempo é fator determinante: cada semana sem intervenção qualificada resulta em prejuízo irreparável. Com efeito, a Constituição da República, em seu art. 227, impõe prioridade absoluta à proteção da criança, dever solidário do Estado, da família e da sociedade, categoria na qual se insere a operadora de saúde privada, que assume contratualmente responsabilidades assistenciais. Já sob a ótica consumerista, o contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor. Como reiteradamente decidido pelos tribunais, cabe ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado, não podendo a operadora limitar o tipo de terapia ou o número de sessões quando há prescrição expressa e fundamentada. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que a operadora não pode restringir nem negar terapias essenciais sob o argumento de rol da ANS ou de política interna, prevalecendo a orientação clínica em prol da preservação da saúde do beneficiário. Sobre o tema, transcrevo entendimentos já sedimentados pelo STJ, ao qual filio-me: É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1.900.671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022 (Info 764). PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA . 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) . 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023) No presente caso, restou demonstrado que a rede credenciada não executou o programa integral prescrito, tampouco assegurou carga horária mínima ou acompanhamento técnico qualificado, chegando inclusive a interromper o atendimento, conduta incompatível com a continuidade exigida para este tipo de tratamento. Diante disso, não havendo rede credenciada apta a prestar o tratamento na forma e intensidade determinadas pela médica assistente, impõe-se à ré o custeio integral do tratamento em rede particular próxima ao domicílio do autor, mediante reembolso integral, se assim acontecer. Ante o exposto, é inequívoca a obrigação da ré de assegurar tratamento adequado, contínuo e no domicílio do infante (São Miguel/RN), com cobertura integral das terapias prescritas e responsabilidade pelas despesas realizadas em rede particular, caso não providencie profissional habilitado, nos moldes já deferidos na liminar concedida. II.2.1 Do pedido de ressarcimento integral dos valores pagos na via particular Comprovado que o plano de saúde não autorizou o custeio do tratamento e, sobretudo, não disponibilizou ao autor prestador integrante de sua rede credenciada apto à realização do serviço prescrito, não se mostra razoável transferir ao consumidor os custos decorrentes da omissão da própria operadora. Nessas circunstâncias, tendo o autor sido compelido a contratar particulares para a realização do serviço de que necessitava, faz jus ao reembolso integral dos valores efetivamente pagos, afastando-se a limitação aos valores de tabela praticados pela operadora. Isso porque, inexistindo rede credenciada apta e disponível para a prestação do serviço, não pode o plano de saúde negar ou restringir o ressarcimento sob o argumento de que o atendimento foi realizado fora de sua rede. Assim, demonstrada a efetiva realização do serviço e os respectivos pagamentos pelo autor, conforme notas fiscais e declarações juntadas em id 183885483, impõe-se a condenação da ré ao reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas, em observância à boa-fé objetiva e à própria finalidade do contrato de assistência à saúde. II.2.2 Dos danos morais Analisando o conjunto probatório dos autos, não poderei falar acerca do deferimento do pedido de danos morais. Entendo que, mesmo em havendo a negativa pelo plano de saúde em realizar a cobertura dos procedimentos pleiteados à inicial, em face da interpretação de cláusulas contratuais, que podem vir a ser posteriormente declaradas abusivas pelo Judiciário, a jurisprudência vem entendendo que a simples análise destas cláusulas com a negativa de autorização de procedimentos, não leva a ocorrência de dano extrapatrimonial. Em se tomando outro norte, de nada valerá a previsão de excludente de ilicitude exarada pelo art. 188, inciso I, do Código Civil, qual seja, a do exercício regular de um direito. Ora, a cada vez que o Poder Judiciário interferir num contrato firmado entre operadora de plano de saúde e um consumidor e, desta forma, firmar o entendimento que determinada cláusula contratual seria abusiva, estar-se-ia automaticamente configurada, em detrimento do plano, o direito daquele usuário em obter uma indenização por danos morais. Nesse sentido, cumpre destacar a recente decisão do Superior Tribunal de Justiça em sede de Recurso Repetitivo – Tema 1365: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” STJ. 2ª Seção. REsps 2.197.574. SP e 2.165.670SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 11/3/2026. Recurso Repetitivo - Tema 1365. Info 881. Assim, se a operadora de plano de saúde se recusou a autorizar determinado procedimento, sob a alegação de haver cláusula contratual, cuja nulidade sequer chegou a ser declarada por este juízo, como normalmente é exigido pelos planos de saúde para exames e procedimentos cirúrgicos, é de se registrar que não desencadeia os danos morais, especialmente caso não demonstrada a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Por fim, já que se trata de mero descumprimento parcial de contrato, aliado à ausência de prova de dano moral, excepcional nestes casos, o pedido de indenização por danos morais deve ser indeferido, uma vez que tal reconhecimento implica mais do que a simples decorrência de um contrato frustrado. III.DISPOSITIVO Diante de todas as razões acima expostas, julgo PROCEDENTE EM PARTE o pedido autoral, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) Condenar o réu a custear integralmente todas as terapias prescritas à criança/autora, na cidade de São Miguel/RN, quais sejam: a) acompanhamento psicológico em técnica ABA; b) fonoaudiologia especializada em ABA, PROMPT e Comunicação Alternativa/Aumentativa; c) terapia ocupacional com integração sensorial; d) psicopedagogia; e e) psicomotricidade. b) Na ausência de profissional conveniado disponível, autorizar a realização com profissionais particulares, com reembolso integral, cuja devolução deverá ocorrer na via administrativa junto aos canais do Plano de saúde, formalizada pela parte autora. c) Determinar que as terapias sejam contínuas, sem limitação de sessões ou carga horária. d) Determinar que o custeio das terapias ora concedidas limita-se ao ambiente clínico, excluindo-se os ambientes domiciliar e escolar. e) CONDENAR o réu ao REEMBOLSO integral dos valores pagos pelo autor, no valor de R$ 9.290,00, sobre o qual deverão incidir correção monetária (IPCA) e juros de mora de acordo com a Taxa Selic, excluindo o percentual relativo ao IPCA, nos termos da Lei 14.905/2024, a contar da citação. f) JULGAR improcedente o pedido de danos morais. Mantenho a tutela de urgência anteriormente concedida. Condeno o réu ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais, os quais fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), com base no artigo 85, §8º do CPC. P.R.I. SÃO MIGUEL /RN, data do sistema. MARCO ANTÔNIO MENDES RIBEIRO Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
TJRN · Vara Única da Comarca de São Miguel
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Vara Única da Comarca de São Miguel Rua Miguel Peixoto de Souza, 28, Centro, SÃO MIGUEL - RN - CEP: 59920-000 Processo: 0800276-88.2026.8.20.5131 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M. V. V. D. A., RENATA VIEIRA VASCONCELOS REU: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A SENTENÇA I.RELATÓRIO Trata-se de Ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada e danos morais, proposta por M. V. V. D. A. , impúbere, representado por sua genitora RENATA VIEIRA VASCONCELOS, em face de PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A. Narra a parte autora que a criança, nascido em 26/09/2019, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível II, havendo prescrição médica para terapias multiprofissionais intensivas, incluindo acompanhamento psicológico em técnica ABA, fonoaudiologia especializada em ABA, PROMPT e Comunicação Alternativa/Aumentativa, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia e psicomotricidade. Alega que a ré não fornece as terapias no município de São Miguel/RN, onde reside, e que o Plano demandado não oferece as terapias no domicílio da criança. Requer a condenação da ré ao custeio integral das terapias prescritas, no município de São Miguel/RN, ou, na ausência de profissional conveniado, com reembolso integral; bem como indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. Outrossim, formulou pedido de restituição integral de valores já gastos, no importe de R$ 9.290,00. Citada, a operadora apresentou contestação em id 184846909, sustentando, em síntese, que a cobertura do plano se dá pela rede credenciada/referenciada, sendo o reembolso fora dessa rede uma hipótese excepcional e limitada aos termos contratuais. Afirma que não houve negativa indevida de atendimento, mas apenas a aplicação das regras do contrato, e que havia rede apta ao serviço, não sendo obrigada a manter profissionais ou clínicas especializadas em método terapêutico específico em qualquer localidade escolhida pelo beneficiário. Defende, ainda, que o pedido de reembolso integral afronta o mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, além de desconsiderar os parâmetros regulatórios da ANS e do rol de cobertura aplicável. Por fim, sustenta a inexistência de dano moral, por se tratar de mera divergência contratual, e pede a improcedência dos pedidos, ou subsidiariamente que eventual reembolso observe os limites contratuais. Liminar deferida em id 186035316. Réplica em id 188694258. Intimadas, as partes não requereram a produção de novas provas. Por força do Agravo de instrumento interposto pela parte ré (id 189318289), em face da decisão que deferiu a liminar, houve adequação da tutela de urgência anteriormente deferida apenas quanto às astreintes, substituindo a multa única de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Eis o relatório, passo a decidir. II.FUNDAMENTAÇÃO II.1 Da matéria preliminar Não há matéria preliminar a ser debatida. II.2 Do mérito Em primeiro lugar, deve-se estabelecer que aqui é aplicável a legislação consumerista, por se enquadrarem as partes no conceito de consumidor e fornecedor de serviço como descreve os artigos 2º e 17 do Código de Defesa do Consumidor, bem como em atenção ao verbete sumular do STJ nº 608 segundo o qual “ aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Sendo assim, todas as regras do referido código são pertinentes à presente lide. Não se pode olvidar que o Código Civil também impõe às partes o dever de boa-fé objetiva, a qual deve guiar toda a relação contratual. Neste aspecto, a contratação de um plano de saúde tem por objetivo o resguardo de eventuais circunstâncias que acometam o segurado de alguma enfermidade. Adentrando ao caso concreto, a controvérsia posta em julgamento diz respeito ao dever da operadora de plano de saúde ré de custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à criança autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), grau II. Discute-se, ainda, se tal cobertura deve ocorrer no município de residência da criança, e, na ausência de rede credenciada habilitada, se cabe custeio integral do tratamento em rede particular. Inicialmente, destaca-se que, nos termos do art. 2º, §2º, da Lei nº 12.764/2012, a pessoa com TEA é reconhecida como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, sendo destinatária da proteção integral conferida pelo ordenamento jurídico. Tal condição impõe interpretação protetiva, voltada à efetividade dos direitos fundamentais à saúde, ao desenvolvimento e à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88). A criança autora apresenta quadro de autismo nível II de suporte, apresentando dificuldades de interação social e neurodesenvolvimento, o que é claramente consignado no laudo médico circunstanciado de id 176962268-pág. 36. Nesse contexto, a interrupção ou prestação inadequada do tratamento compromete não apenas a saúde, mas o próprio desenvolvimento global do menor, cujo período neuroplástico é limitado e crucial. Em situações como esta, o tempo é fator determinante: cada semana sem intervenção qualificada resulta em prejuízo irreparável. Com efeito, a Constituição da República, em seu art. 227, impõe prioridade absoluta à proteção da criança, dever solidário do Estado, da família e da sociedade, categoria na qual se insere a operadora de saúde privada, que assume contratualmente responsabilidades assistenciais. Já sob a ótica consumerista, o contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor. Como reiteradamente decidido pelos tribunais, cabe ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado, não podendo a operadora limitar o tipo de terapia ou o número de sessões quando há prescrição expressa e fundamentada. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que a operadora não pode restringir nem negar terapias essenciais sob o argumento de rol da ANS ou de política interna, prevalecendo a orientação clínica em prol da preservação da saúde do beneficiário. Sobre o tema, transcrevo entendimentos já sedimentados pelo STJ, ao qual filio-me: É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1.900.671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022 (Info 764). PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA . 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) . 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023) No presente caso, restou demonstrado que a rede credenciada não executou o programa integral prescrito, tampouco assegurou carga horária mínima ou acompanhamento técnico qualificado, chegando inclusive a interromper o atendimento, conduta incompatível com a continuidade exigida para este tipo de tratamento. Diante disso, não havendo rede credenciada apta a prestar o tratamento na forma e intensidade determinadas pela médica assistente, impõe-se à ré o custeio integral do tratamento em rede particular próxima ao domicílio do autor, mediante reembolso integral, se assim acontecer. Ante o exposto, é inequívoca a obrigação da ré de assegurar tratamento adequado, contínuo e no domicílio do infante (São Miguel/RN), com cobertura integral das terapias prescritas e responsabilidade pelas despesas realizadas em rede particular, caso não providencie profissional habilitado, nos moldes já deferidos na liminar concedida. II.2.1 Do pedido de ressarcimento integral dos valores pagos na via particular Comprovado que o plano de saúde não autorizou o custeio do tratamento e, sobretudo, não disponibilizou ao autor prestador integrante de sua rede credenciada apto à realização do serviço prescrito, não se mostra razoável transferir ao consumidor os custos decorrentes da omissão da própria operadora. Nessas circunstâncias, tendo o autor sido compelido a contratar particulares para a realização do serviço de que necessitava, faz jus ao reembolso integral dos valores efetivamente pagos, afastando-se a limitação aos valores de tabela praticados pela operadora. Isso porque, inexistindo rede credenciada apta e disponível para a prestação do serviço, não pode o plano de saúde negar ou restringir o ressarcimento sob o argumento de que o atendimento foi realizado fora de sua rede. Assim, demonstrada a efetiva realização do serviço e os respectivos pagamentos pelo autor, conforme notas fiscais e declarações juntadas em id 183885483, impõe-se a condenação da ré ao reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas, em observância à boa-fé objetiva e à própria finalidade do contrato de assistência à saúde. II.2.2 Dos danos morais Analisando o conjunto probatório dos autos, não poderei falar acerca do deferimento do pedido de danos morais. Entendo que, mesmo em havendo a negativa pelo plano de saúde em realizar a cobertura dos procedimentos pleiteados à inicial, em face da interpretação de cláusulas contratuais, que podem vir a ser posteriormente declaradas abusivas pelo Judiciário, a jurisprudência vem entendendo que a simples análise destas cláusulas com a negativa de autorização de procedimentos, não leva a ocorrência de dano extrapatrimonial. Em se tomando outro norte, de nada valerá a previsão de excludente de ilicitude exarada pelo art. 188, inciso I, do Código Civil, qual seja, a do exercício regular de um direito. Ora, a cada vez que o Poder Judiciário interferir num contrato firmado entre operadora de plano de saúde e um consumidor e, desta forma, firmar o entendimento que determinada cláusula contratual seria abusiva, estar-se-ia automaticamente configurada, em detrimento do plano, o direito daquele usuário em obter uma indenização por danos morais. Nesse sentido, cumpre destacar a recente decisão do Superior Tribunal de Justiça em sede de Recurso Repetitivo – Tema 1365: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” STJ. 2ª Seção. REsps 2.197.574. SP e 2.165.670SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 11/3/2026. Recurso Repetitivo - Tema 1365. Info 881. Assim, se a operadora de plano de saúde se recusou a autorizar determinado procedimento, sob a alegação de haver cláusula contratual, cuja nulidade sequer chegou a ser declarada por este juízo, como normalmente é exigido pelos planos de saúde para exames e procedimentos cirúrgicos, é de se registrar que não desencadeia os danos morais, especialmente caso não demonstrada a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Por fim, já que se trata de mero descumprimento parcial de contrato, aliado à ausência de prova de dano moral, excepcional nestes casos, o pedido de indenização por danos morais deve ser indeferido, uma vez que tal reconhecimento implica mais do que a simples decorrência de um contrato frustrado. III.DISPOSITIVO Diante de todas as razões acima expostas, julgo PROCEDENTE EM PARTE o pedido autoral, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) Condenar o réu a custear integralmente todas as terapias prescritas à criança/autora, na cidade de São Miguel/RN, quais sejam: a) acompanhamento psicológico em técnica ABA; b) fonoaudiologia especializada em ABA, PROMPT e Comunicação Alternativa/Aumentativa; c) terapia ocupacional com integração sensorial; d) psicopedagogia; e e) psicomotricidade. b) Na ausência de profissional conveniado disponível, autorizar a realização com profissionais particulares, com reembolso integral, cuja devolução deverá ocorrer na via administrativa junto aos canais do Plano de saúde, formalizada pela parte autora. c) Determinar que as terapias sejam contínuas, sem limitação de sessões ou carga horária. d) Determinar que o custeio das terapias ora concedidas limita-se ao ambiente clínico, excluindo-se os ambientes domiciliar e escolar. e) CONDENAR o réu ao REEMBOLSO integral dos valores pagos pelo autor, no valor de R$ 9.290,00, sobre o qual deverão incidir correção monetária (IPCA) e juros de mora de acordo com a Taxa Selic, excluindo o percentual relativo ao IPCA, nos termos da Lei 14.905/2024, a contar da citação. f) JULGAR improcedente o pedido de danos morais. Mantenho a tutela de urgência anteriormente concedida. Condeno o réu ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais, os quais fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), com base no artigo 85, §8º do CPC. P.R.I. SÃO MIGUEL /RN, data do sistema. MARCO ANTÔNIO MENDES RIBEIRO Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Além do diário
O diário mostra só o que foi publicado. Escolha um resumo avulso deste processo ou receba avisos quando surgirem novas informações públicas.
Consulta rápida
Pagamento únicoPix confirmado em segundos. Não substitui certidão oficial.
Acompanhamento
Mensal