0746036-88.2024.8.02.0001

Intimação

TJAL · 4ª Câmara Cível · Intimação de acórdão

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0746036-88.2024.8.02.0001 - Apelação Cível - Maceió - Apelante: Levi Wendell Francisco da Silva - Apelado: Hapvida Assistência Médica S.A. em Maceió/AL - Des. Desa. Ana Florinda Mendonça da Silva Dantas - houve sustentação oral da advogada Laís Tolêdo de Lima, em defesa da parte Levi Wendell Francisco da Silva. À unanimidade de votos, em CONHECER dos recursos de Apelação interpostos, para, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo interposto pela parte Ré, e NEGAR PROVIMENTO ao apelo interposto pela parte Autora, nos termos do voto condutor - EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA. MUSICOTERAPIA. REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO EM REDE PARTICULAR. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E PELA PARTE AUTORA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COBRANÇA, INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA, PARA DETERMINAR A COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), PREFERENCIALMENTE EM REDE CREDENCIADA E, INEXISTINDO PRESTADOR APTO, MEDIANTE CUSTEIO INTEGRAL EM REDE PARTICULAR, ALÉM DE CONDENAR A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A PARTE AUTORA POSTULOU A AMPLIAÇÃO DA TUTELA PARA ASSEGURAR CUSTEIO DIRETO EM CLÍNICA DE SUA ESCOLHA, COBERTURA CONFORME LAUDOS MÉDICOS SUPERVENIENTES, MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. A OPERADORA REQUEREU A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS, SUSTENTANDO SUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA, AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE DETERMINADOS MÉTODOS TERAPÊUTICOS E INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. HÁ QUATRO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A REDE CREDENCIADA DA OPERADORA É APTA A FORNECER O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NA CARGA HORÁRIA E COM A QUALIFICAÇÃO TÉCNICA PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE; (II) ESTABELECER SE A TERAPIA ABA, A MUSICOTERAPIA E OS MÉTODOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE POSSUEM COBERTURA OBRIGATÓRIA; (III) DETERMINAR SE A NEGATIVA DE COBERTURA ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS; E (IV) DEFINIR O CRITÉRIO DE FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A PROVA DOS AUTOS NÃO DEMONSTRA QUE A REDE CREDENCIADA DISPÕE DE PROFISSIONAIS HABILITADOS PARA PRESTAR O TRATAMENTO NA CARGA HORÁRIA E NAS CONDIÇÕES TÉCNICAS PRESCRITAS, RAZÃO PELA QUAL PERMANECE ADEQUADA A DETERMINAÇÃO DE UTILIZAÇÃO PREFERENCIAL DA REDE PRÓPRIA, COM CUSTEIO INTEGRAL EM REDE PARTICULAR QUANDO COMPROVADA SUA INSUFICIÊNCIA.4. A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 ASSEGURA COBERTURA OBRIGATÓRIA DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA BENEFICIÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES, CABENDO AO PROFISSIONAL ASSISTENTE DEFINIR A METODOLOGIA E A CARGA HORÁRIA DO TRATAMENTO.5. A TERAPIA ABA E A MUSICOTERAPIA INTEGRAM A COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE QUANDO PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE, NÃO INCIDINDO, NA HIPÓTESE, OS CRITÉRIOS EXCEPCIONAIS FIXADOS PELO STF NA ADI Nº 7.265 PARA PROCEDIMENTOS NÃO INTEGRANTES DO ROL DA ANS.6. NÃO SE JUSTIFICA AFASTAR PREVIAMENTE A PREFERÊNCIA PELA REDE CREDENCIADA E ASSEGURAR CUSTEIO EXCLUSIVO EM CLÍNICA PARTICULAR ESCOLHIDA PELA PARTE AUTORA, DIANTE DA AUSÊNCIA DE PROVA DE IMPOSSIBILIDADE PERMANENTE DE ATENDIMENTO PELA REDE CONTRATADA.7. O TRATAMENTO DEVE ACOMPANHAR AS ATUALIZAÇÕES DOS LAUDOS MÉDICOS APRESENTADOS DURANTE SUA EXECUÇÃO, EM RAZÃO DO CARÁTER EVOLUTIVO DO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE COM TEA E DA COMPETÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE PARA ADEQUAR AS TERAPIAS NECESSÁRIAS.8. A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA NÃO GERA DANO MORAL PRESUMIDO, SENDO NECESSÁRIA DEMONSTRAÇÃO DE EFETIVO AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE OU DE LESÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE, CIRCUNSTÂNCIAS NÃO COMPROVADAS NO CASO CONCRETO.9. EM OBRIGAÇÃO DE FAZER DE DURAÇÃO INDETERMINADA, CUJO PROVEITO ECONÔMICO É IMENSURÁVEL, OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS DEVEM SER FIXADOS SOBRE O VALOR DA CAUSA, COM REDISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL EM RAZÃO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA.IV. DISPOSITIVO E TESE10. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA DESPROVIDO.TESE DE JULGAMENTO: "1. A INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA AUTORIZA O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM REDE PARTICULAR, PRESERVADA A PREFERÊNCIA PELA UTILIZAÇÃO DA REDE PRÓPRIA QUANDO APTA AO ATENDIMENTO. 2. A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 ASSEGURA COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS MÉTODOS TERAPÊUTICOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, INCLUSIVE TERAPIA ABA E MUSICOTERAPIA, SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. 3. OS CRITÉRIOS FIXADOS PELO STF NA ADI Nº 7.265 APLICAM-SE APENAS ÀS HIPÓTESES DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS EXTRA-ROL, NÃO INCIDINDO SOBRE TERAPIAS EXPRESSAMENTE ABRANGIDAS PELO ROL DA ANS. 4. A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE NÃO CONFIGURA DANO MORAL PRESUMIDO, EXIGINDO DEMONSTRAÇÃO CONCRETA DE PREJUÍZO EXTRAPATRIMONIAL"DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 196; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, § 13; LEI Nº 14.454/2022; CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ART. 51, IV; CÓDIGO CIVIL, ART. 406; CPC, ARTS. 85, § 2º, 98, § 3º; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STF, ADI Nº 7.265, PLENÁRIO, J. 18.09.2025; STJ, ERESP Nº 1.886.929/SP, 2ª SEÇÃO, J. 08.06.2022; STJ, ERESP Nº 1.889.704/SP, 2ª SEÇÃO, J. 08.06.2022; STJ, RESP Nº 2.048.055/SP; STJ, AGINT NO ARESP Nº 2.083.773/MS; STJ, RESP Nº 2.043.003/SP; STJ, AGINT NO RESP Nº 2.049.402/RS; STJ, AGINT NO RESP Nº 2.083.260/SP, TERCEIRA TURMA, J. 02.10.2023; STJ, RESP Nº 1.800.758/SP, TERCEIRA TURMA, J. 07.05.2019; STJ, RESP Nº 1.904.603/RS, TERCEIRA TURMA, J. 22.02.2022; TJAL, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800052-60.2020.8.02.0056, REL. DES. ORLANDO ROCHA FILHO, J. 23.08.2023. . - Advs: Robson Cabral Menezes (OAB: 24155/PE) - Robson Cabral de Menezes (OAB: 20984A/AL) - Igor Macedo Facó (OAB: 16470/CE) - 319