0720631-21.2022.8.02.0001

Intimação

TJAL · 2ª Câmara Cível · Intimação de acórdão

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0720631-21.2022.8.02.0001 - Apelação Cível - Maceió - Apelante: Sul América Serviços de Saúde S/A - Apelado: Joaquim Bias Martin Mohedano - Des. Otávio Leão Praxedes - Vistos, relatados e discutidos os autos da Apelação Cível nº 0720631-21.2022.8.02.0001, em que figuram como parte apelante Sul América Serviços de Saúde S/A e, como parte apelada, Joaquim Bias Martin Mohedano. ACORDAM os membros integrantes da 2ª Câmara Cível, à unanimidade de votos, em CONHECER do presente recurso, para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença e majorando os honorários advocatícios em 1% (um por cento), sobre o valor da condenação, nos termos do voto do Relator. Participaram deste julgamento os Excelentíssimos Senhores Desembargadores mencionados na certidão retro. - EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODOS ABA, INTEGRAÇÃO SENSORIAL E BOBATH. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAMEAPELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E DANOS MORAIS, DETERMINANDO O CUSTEIO INTEGRAL E CONTÍNUO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), INCLUINDO FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL BASEADA EM ABA E FISIOTERAPIA MOTORA PELO MÉTODO BOBATH, ALÉM DE CONDENAR A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00.HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR TRATAMENTOS E MÉTODOS ESPECÍFICOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, AINDA QUE NÃO PREVISTOS EXPRESSAMENTE NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS; (II) ESTABELECER SE É CABÍVEL O CUSTEIO INTEGRAL DE TERAPIAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA QUANDO NÃO DEMONSTRADA A DISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS HABILITADOS E COMPATÍVEIS COM A NECESSIDADE DO PACIENTE; (III) DETERMINAR SE A NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL E SE O VALOR ARBITRADO DEVE SER MANTIDO.A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES POSSUI NATUREZA CONSUMERISTA, APLICANDO-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, CONFORME ORIENTAÇÃO CONSOLIDADA NA SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE DELIMITAR AS DOENÇAS COBERTAS PELO CONTRATO, MAS NÃO PODE RESTRINGIR O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, POIS A ESCOLHA DA TERAPÊUTICA ADEQUADA AO QUADRO CLÍNICO DO BENEFICIÁRIO NÃO COMPETE À OPERADORA.A LEI Nº 14.454/2022 E A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 ASSEGURAM A COBERTURA DE MÉTODOS E TÉCNICAS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIOS COM TRANSTORNOS ENQUADRADOS NA CID F84, AFASTANDO A NEGATIVA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO ESPECÍFICA NO ROL DA ANS.A OPERADORA DEVE GARANTIR O ATENDIMENTO INTEGRAL AO BENEFICIÁRIO QUANDO SUA REDE CREDENCIADA NÃO DISPÕE DE PROFISSIONAIS HABILITADOS OU DE DISPONIBILIDADE ADEQUADA PARA REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS PRESCRITAS, SENDO INDEVIDA A LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO A VALORES INCOMPATÍVEIS COM A EFETIVA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.A INCLUSÃO DA FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH NÃO CONFIGURA ALTERAÇÃO DA DEMANDA, MAS ATUALIZAÇÃO DA TERAPÊUTICA NECESSÁRIA EM RELAÇÃO JURÍDICA DE TRATO CONTINUADO, DIANTE DA EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE E DA NECESSIDADE DE EFETIVIDADE DA TUTELA JURISDICIONAL.A NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL A CRIANÇA COM TEA ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL E CONFIGURA DANO MORAL IN RE IPSA, DIANTE DA ANGÚSTIA, SOFRIMENTO E RISCO AO DESENVOLVIMENTO DO BENEFICIÁRIO.O VALOR INDENIZATÓRIO DE R$ 10.000,00 OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, ATENDENDO ÀS FUNÇÕES COMPENSATÓRIA E PEDAGÓGICA DA REPARAÇÃO CIVIL, SEM CARACTERIZAR ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA.A UTILIZAÇÃO DA FUNDAMENTAÇÃO PER RELATIONEM É VÁLIDA QUANDO ACOMPANHADA DA ANÁLISE DAS QUESTÕES RELEVANTES SUSCITADAS NO RECURSO, EM CONFORMIDADE COM A ORIENTAÇÃO DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.RECURSO DESPROVIDO.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 93, IX. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 2º E 3º. CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ARTS. 329, 487, I, 489, § 1º, 1.022 E 85, § 2º. LEI Nº 9.656/1998. LEI Nº 14.454/2022. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STF, RHC 116.166, REL. MIN. GILMAR MENDES; STF, ARE 1.346.046/SC, REL. MIN. NUNES MARQUES, SEGUNDA TURMA, J. 13.06.2022; STJ, AGRG NO RESP 1.220.823/PR, REL. MIN. SÉRGIO KUKINA, DJE 21.10.2013; STJ, AGRG NO RESP 1.376.468/RJ, REL. MIN. OLINDO MENEZES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 1ª REGIÃO), PRIMEIRA TURMA, J. 16.02.2016; STJ, TEMA REPETITIVO Nº 1.306; STJ, RESP 1.573.573; STJ, SÚMULA 608. . - Advs: Antonio Eduardo Gonçalves de Rueda (OAB: 16983/PE) - Leandro José Pontes Costa (OAB: 13911/AL) - Alberto Jorge Barreto Queiroz Neto (OAB: 16565/AL) - 319