0720185-41.2026.8.07.0000

Intimação

TJDFT · 3ª Turma Cível · Ementa

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DESCOLAMENTO DE RETINA. MENOR IMPÚBERE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DELIMITAÇÃO DA COBERTURA À PATOLOGIA E À PRESCRIÇÃO MÉDICA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar ao plano de saúde a autorização e o custeio integral de tratamento oftalmológico relacionado a descolamento de retina em paciente criança, diante de negativa administrativa em contexto de urgência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em (i) saber se a operadora pode recusar cobertura terapêutica em situação emergencial sob fundamento de cláusulas contratuais restritivas, inclusive carência ou cobertura parcial temporária; e (ii) saber se a obrigação imposta apresenta caráter genérico ou excessivo. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Comprovada a gravidade do quadro clínico e a urgência do tratamento, a negativa de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço, sendo inaplicáveis cláusulas restritivas em situações que envolvam risco de dano irreparável à saúde. 4. A obrigação de custeio mostra-se devidamente delimitada à patologia diagnosticada e à prescrição médica, não configurando determinação genérica ou ilimitada, tampouco imposição de reembolso automático de despesas pretéritas. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. Em situações de urgência ou emergência, revela-se, em juízo de cognição sumária, indevida a negativa de cobertura fundada em cláusulas de carência ou cobertura parcial temporária quando demonstrado risco concreto à saúde do beneficiário. 2. A determinação de custeio de tratamento vinculado à patologia e à prescrição médica não configura obrigação genérica ou excessiva.”