0718824-77.2026.8.07.0003

Intimação

TJDFT · 1º Juizado Especial Cível de Ceilândia

Número do processo: 0718824-77.2026.8.07.0003 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: UALACE ALMEIDA DO NASCIMENTO REU: QUALLITY PRO SAUDE PLANO DE ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA I – RELATÓRIO Dispensado o relatório, nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/95. DECIDO. II – FUNDAMENTAÇÃO A controvérsia é essencialmente documental, encontrando-se os autos suficientemente instruídos com as guias de solicitação e autorização, os pareceres administrativos da operadora, os laudos e exames médicos e a documentação contratual, elementos que permitem o julgamento imediato do mérito, sem necessidade de dilação probatória (art. 355, I, do Código de Processo Civil, aplicável subsidiariamente, e arts. 5º e 33 da Lei nº 9.099/95). A relação jurídica travada entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual se aplica o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, hipótese estranha aos autos. É incontroverso que, em 09/04/2026, o Hospital Mantevida Asa Norte encaminhou à operadora a guia de solicitação de internação nº 10526104, subscrita pela médica assistente Bruna Cunha Vieira (CRM/DF 35520), contemplando os procedimentos de Amigdalectomia das palatinas, Adenoidectomia, Septoplastia, Timpanotomia para tubo de ventilação, Turbinectomia e Uvulopalatofaringoplastia, com indicação clínica de hipoacusia e plenitude auricular bilateral, obstrução nasal crônica, respiração oral, sono não reparador, roncos noturnos, despertares noturnos e amigdalites de repetição, sem melhora com tratamento clínico, e com os CID J34.2, J35.3, J34.3 e H65.2 (ID 287857666). Também é incontroverso que a ré autorizou os procedimentos de Timpanotomia para tubo de ventilação (2), Adenoidectomia, Septoplastia e Turbinectomia (2), além dos materiais e do pacote de diária (IDs 278809514 e 287857668), tendo indeferido a Amigdalectomia das palatinas (código 3.02.05.05-0) e a Uvulopalatofaringoplastia (código 3.02.05.24-7). A controvérsia, portanto, restringe-se a três pontos: (i) a legitimidade da recusa fundada em Cobertura Parcial Temporária por doença ou lesão preexistente; (ii) os efeitos da autorização parcial diante da alegada interdependência dos procedimentos; e (iii) a existência e a extensão do dano moral. A Cobertura Parcial Temporária constitui restrição excepcional, admitida pelo art. 11 da Lei nº 9.656/98 e pela regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, para suspender, por período máximo de vinte e quatro meses contados da contratação, a cobertura de procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário no momento da adesão. Como restrição excepcional ao objeto do contrato, sua aplicação pressupõe pactuação formalizada na adesão, com identificação precisa da condição declarada, sendo vedada a criação superveniente de limitação de cobertura por iniciativa unilateral da operadora, após o pedido de autorização do procedimento. No caso concreto, os próprios documentos produzidos pela ré revelam que a restrição aplicada aos dois procedimentos indeferidos não decorreu de declaração de saúde firmada no momento da contratação. Com efeito, o parecer interno de 09/04/2026 (ID 287857670) registra expressamente que o beneficiário possuía “contrato iniciado em 05/01/2025, com registro de CPT para obesidade” e que, “na análise administrativa, não foi identificada omissão de patologia”. Vale dizer: a única cobertura parcial temporária pactuada na adesão referia-se a condição diversa – obesidade –, sem qualquer relação com as afecções otorrinolaringológicas que motivaram a indicação cirúrgica. Somente após o recebimento da solicitação cirúrgica é que a operadora inseriu o beneficiário “na planilha de perícia médica e de CPT” (registro de 13/04/2026), submetendo-o a avaliação em 14/04/2026, ocasião em que foi preenchida a Relação de Atualização Cadastral – RAC (ID 287857671), com o consequente indeferimento, em 24/04/2026, dos procedimentos de Amigdalectomia das palatinas e Uvulopalatofaringoplastia, ao fundamento de que o beneficiário estaria “em cumprimento de carência para AMIGDALITE até 05/01/2027”. A cronologia evidencia que a restrição foi construída retroativamente: a condição tida por preexistente não foi identificada na adesão, tampouco na análise administrativa inicial, mas apenas por ocasião do pedido de autorização, com efeitos retroagidos à data da contratação para a contagem do prazo de vinte e quatro meses. Tal proceder não encontra amparo legal. Suspeitando a operadora de omissão de informação na declaração de saúde, incumbia-lhe demonstrar a má-fé do beneficiário e observar o procedimento próprio perante a ANS, sendo-lhe vedado, até a decisão da autoridade reguladora, suspender o atendimento ou negar a cobertura – exigência, aliás, expressamente consignada na Carta de Orientação ao Beneficiário e na própria Declaração de Saúde utilizadas pela ré (ID 287857671), que preveem que “nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não declaradas até que a operadora apresente as provas concretas à ANS de que o consumidor omitiu a doença ou lesão”. Não há nos autos qualquer elemento que demonstre a instauração do referido processo administrativo, nem prova de exigência de exames médicos prévios à contratação, tampouco demonstração de má-fé do autor. Ao contrário, a própria ré consignou administrativamente a inexistência de omissão de patologia. Incide, pois, o enunciado da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. Registre-se, ainda, que o relato de sintomas pretéritos – amigdalites de repetição e roncos – colhido em entrevista realizada mais de um ano após a adesão não se confunde com a existência de doença ou lesão preexistente conhecida e deliberadamente omitida pelo consumidor no momento da contratação. Admitir a equiparação automática entre histórico de sintomas e omissão dolosa importaria transferir ao beneficiário o ônus de diagnóstico que a própria operadora deixou de perquirir na oportunidade adequada, em ofensa à boa-fé objetiva e aos arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Impõe-se, assim, o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura dos procedimentos de Amigdalectomia das palatinas e Uvulopalatofaringoplastia. A alegação defensiva de que não houve negativa integral do tratamento não infirma a conclusão acima. A guia de solicitação foi apresentada de forma unitária, para realização conjunta dos atos cirúrgicos em um único tempo operatório, conforme indicação da médica assistente (ID 287857666). Ademais, a comunicação da clínica que assiste o autor, juntada com a inicial (ID 278809517), informa que, “em razão da negativa de autorização para a cirurgia das amígdalas, não será possível realizar a cirurgia de ouvido de forma isolada, mesmo havendo autorização parcial para este procedimento”. A ré, embora tenha impugnado a relevância jurídica da interdependência, não a infirmou tecnicamente, tampouco apresentou parecer médico que sustentasse a viabilidade da realização isolada dos procedimentos autorizados. Nesse contexto, a autorização parcial mostrou-se materialmente inócua, pois impediu a execução do plano terapêutico prescrito, esvaziando a finalidade do contrato de assistência à saúde. Cabe ao médico assistente, e não à operadora, a definição da técnica e da estratégia terapêutica adequadas ao paciente, cabendo àquela apenas a delimitação das coberturas contratadas – delimitação que, no caso, foi exercida de modo abusivo. A circunstância de os procedimentos terem sido classificados como eletivos na guia de solicitação, embora relevante para o exame dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil – tal como reconhecido na decisão de ID 280630443 –, não legitima a negativa de cobertura, que se apoia em fundamento contratual inválido. O indeferimento da tutela provisória, proferido em cognição sumária, não vincula o julgamento de mérito, ora realizado sob cognição exauriente. A ré sustenta que o contrato coletivo empresarial foi encerrado em 05/06/2026, por iniciativa da empresa contratante. A alegação, contudo, não afasta sua responsabilidade. Isso porque a recusa administrativa objeto da lide foi manifestada em 24/04/2026, quando o vínculo contratual estava plenamente vigente e o beneficiário se encontrava adimplente, sendo certo que a impossibilidade de realização das cirurgias no período decorreu justamente da conduta ilícita da operadora. A extinção posterior do contrato coletivo não convalida a negativa anteriormente praticada nem exonera a ré do dever de suportar as consequências do inadimplemento verificado durante a vigência do ajuste. Observe-se, por fim, que a parte autora não formulou pedido de restabelecimento ou de manutenção do plano de saúde, limitando-se a pretensão ao custeio do tratamento e à reparação moral, razão pela qual a matéria relativa à subsistência do vínculo não comporta pronunciamento além dos limites da demanda (arts. 141 e 492 do Código de Processo Civil). Embora o mero inadimplemento contratual, em regra, não gere dano moral indenizável, a hipótese dos autos ultrapassa o simples dissabor. A recusa indevida atingiu procedimento integrante de plano terapêutico prescrito por médica assistente e, conforme demonstrado, inviabilizou a realização do próprio tratamento cirúrgico já parcialmente autorizado, frustrando a legítima expectativa do beneficiário em momento de fragilidade e prolongando o quadro clínico descrito na indicação médica – obstrução nasal crônica, sono não reparador, hipoacusia e amigdalites de repetição, sem melhora com tratamento clínico. A conduta da operadora, ao criar restrição de cobertura de forma superveniente e sem observância do procedimento exigido pela regulação setorial, agravou a situação de aflição do consumidor, configurando lesão a direito da personalidade e atraindo o dever de indenizar, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil e do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Não se cogita, nesse cenário, de exercício regular de direito (art. 188, I, do Código Civil), porquanto ausente a legitimidade do fundamento invocado para a recusa. Quanto ao arbitramento, devem ser sopesadas a natureza e a extensão do dano, a conduta da ré – que autorizou a maior parte dos procedimentos solicitados e submeteu o pedido a análise técnica documentada –, a ausência de comprovação de agravamento clínico agudo ou de atendimento emergencial obstado, a condição econômica das partes e o caráter compensatório e pedagógico da medida, evitando-se tanto o enriquecimento sem causa quanto a banalização do instituto. Sopesados tais parâmetros, revela-se adequada e proporcional a fixação da indenização em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), quantia inferior à postulada, mas suficiente à compensação do abalo experimentado e à finalidade inibitória da condenação. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) DECLARAR a abusividade da negativa de cobertura dos procedimentos de AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS (código 3.02.05.05-0) e UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (código 3.02.05.24-7), objeto da guia nº 10526104; b) CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente os referidos procedimentos, a serem realizados em conjunto com aqueles já autorizados na mesma guia, abrangendo materiais, órteses e próteses correlatas, honorários médicos e despesas hospitalares necessárias à sua realização; c) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir desta data (Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça) e acrescido de juros de mora, pela taxa Selic, deduzido o IPCA, desde a citação (arts. 405 e 406 do Código Civil). Sem custas processuais e sem honorários advocatícios nesta instância, nos termos dos arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Sentença proferida em auxílio ao Núcleo de Justiça 4.0. Transitada em julgado e nada sendo requerido no prazo legal, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. INDIARA ARRUDA DE ALMEIDA SERRA Juíza de Direito Substituta Núcleo de Justiça 4.0