0710252-26.2026.8.07.0006

Intimação

TJDFT · 2º Juizado Especial Cível e Criminal de Sobradinho · Sentença

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2º Juizado Especial Cível e Criminal de Sobradinho Número do processo: 0710252-26.2026.8.07.0006 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: ANA PAULA CASTELLO BRANCO SORIA REQUERIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA Dispensado o relatório, nos termos do artigo 38 da Lei nº 9.099/95. DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, eis que as partes trouxeram aos autos os documentos que julgaram necessários ao deslinde da questão e, conquanto seja matéria de fato e de Direito, os litigantes não pugnaram pela produção de prova oral. Não há preliminares. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame do mérito. Inicialmente, assiste razão à requerida quanto à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o referido diploma se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A CASSI é operadora na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos, circunstância que afasta a incidência das normas consumeristas e, por conseguinte, a inversão do ônus da prova. Tal conclusão, contudo, não exime a operadora do cumprimento das obrigações legais e contratuais, permanecendo submetida à Lei nº 9.656/98, à regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar e aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil. A autora afirma que, em fevereiro de 2022, submeteu-se a mastopexia com implantes mamários e que o pós-operatório evoluiu com deiscência de ferida operatória, infecção, necrose tecidual e deformidade na mama esquerda, culminando na retirada dos implantes em setembro de 2022. Sustenta que, diante das sequelas, o médico assistente prescreveu reconstrução mamária à esquerda com retalho fáscio-cutâneo e mamoplastia unilateral à direita com explante e simetrização, procedimentos negados pela requerida. Requer o ressarcimento de R$ 28.067,00 e indenização por danos morais. A requerida, por sua vez, sustenta que a negativa decorreu de expressa exclusão contratual e de ausência de enquadramento nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, restritas a casos de câncer de mama, predisposição genética e lesões traumáticas ou tumores. Da análise da pretensão, da resistência e dos documentos juntados, tenho que assiste razão à autora quanto ao pedido de ressarcimento dos danos materiais. Os relatórios médicos de IDs 282370624, 282370625 e 282370626 demonstram que a autora, portadora de artrite reumatoide deformante, evoluiu com deiscência de ferida operatória, infecção e necrose tecidual, com ausência pós-cirúrgica do quadrante inferior central, cicatriz deformante e distorção do complexo aréolo-mamilar, além de dores constantes e episódios depressivos associados a transtorno da autoimagem. O relatório de 06/01/2026 registra que a autora se encontrava internada, com deiscência bilateral das feridas operatórias medindo aproximadamente sete por quatro centímetros à esquerda e dois por três centímetros à direita, após tratamento com câmara hiperbárica, com necessidade de fechamento por retalho fáscio-cutâneo em caráter urgente, por se tratar de paciente imunocomprometida. É certo que a cirurgia inicialmente realizada pela autora possuía finalidade estética e não contava com cobertura contratual. Ocorre, todavia, que as complicações dela decorrentes não ostentam a mesma natureza, trata-se de procedimento autônomo que deve ser assegurado pelo plano de saúde, no intuito de restabelecer a saúde da paciente, conforme disposto na Súmula 10 da ANS. Dessa forma, a necrose tecidual, o processo infeccioso e a deiscência das feridas operatórias configuram condição patológica autônoma, cujo tratamento possui caráter reparador e funcional, destinando-se ao restabelecimento da saúde da paciente. Em caso análogo, já decidiu o Eg. TJDFT, verbis: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATURA CAPSULAR DE BAKER GRAU IV. DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO. PROCEDIMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. DEVIDO. DANO MORAL. CONFIGURADO (R$2.000,00). RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Recurso inominado interposto contra sentença que determinou o reembolso integral de despesas médicas relativas à realização de cirurgia de explante e reconstrução mamária bilateral, no valor de R$ 31.363,29, decorrente do diagnóstico de contratura capsular da segunda recorrida, ante a demora injustificada para a autorização do procedimento, condenando a recorrente ao pagamento de R$2.000,00 a título de danos morais. 1.1. A 2ª recorrida, diagnosticada com contratura capsular de Baker Grau IV, solicitou autorização para cirurgia reparadora em 26/09/2024, sem resposta do plano de saúde, razão pela qual custeou o procedimento de forma particular, realizado em 3/12/2024. A autorização somente foi concedida em 2/1/2025, tendo sido efetuado reembolso parcial no valor de R$ 2.345,93.1.2. A recorrente sustenta que indeferiu a autorização por se tratar de patologia não oncológica, sem cobertura para complicações de cirurgia estética, excetuada a retirada da prótese. Afirma que o código apresentado, embora previsto no rol da ANS, não estava contratualizado com o hospital, o que demandou análise pelo setor de credenciamento, concluída em 02/01/2025, além de apontar que a nota fiscal refere-se a “lipoescultura e mamoplastia”, sem cobertura contratual, o que justifica a negativa de reembolso. Requer o afastamento das condenações e, subsidiariamente, a limitação do valor à tabela de referência. II. Questão em Discussão 2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar se houve demora injustificada do plano de saúde recorrente para autorização da cirurgia indicada à 2ª recorrida pelo seu médico assistente; (ii) verificar se a parte autora tem direito ao reembolso integral das despesas médicas relativas ao procedimento cirúrgico realizado; e (iii) definir se há dano moral indenizável decorrente da conduta da parte recorrente. III. Razões de Decidir 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (art. 1º, §2º). O contrato de plano de saúde operado por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. 4. As provas dos autos, em especial o relatório médico, evidenciam que a 2ª recorrida foi diagnosticada com Contratura Capsular de Baker GrauIV, decorrente de complicação de cirurgia estética anterior, circunstância que motivou a solicitação de autorização para mamoplastia reparadora bilateral, com explante mamário e posterior reparação mamária com prótese. 5. O plano de saúde se manifestou de forma desfavorável à autorização do procedimento, em 27/9/2024, sob alegação de ausência de cobertura contratual para complicações decorrentes de cirurgia estética, solicitando ressonância magnética, apresentada em 03/10/2024; informou que o código do procedimento, embora previsto no rol da ANS, não estava contratualizado com o hospital, encaminhando o pedido para o setor de credenciamento, que foi concluído, com a respectiva autorização somente em 2/1/2025, quando a cirurgia já havia sido realizada de forma particular, em 3/12/2024, segundo consta das afirmações da própria recorrente e dos documentos por ela apresentados. 6. Diante das circunstâncias dos presentes autos, impende esclarecer que, não obstante a colocação do implante ter sido realizada para finalidade estética, as consequências advindas da cirurgia não o são; trata-se de procedimento autônomo que deve ser assegurado pelo plano de saúde, no intuito de restabelecer a saúde da paciente, conforme disposto na Súmula 10 da ANS. Precedente: Acórdão 2068886. 7. Verifica-se dos autos que o pedido de autorização para o procedimento indicado ocorreu em 26/9/2024, havendo conclusão favorável à realização em 2/1/2025, ou seja, mais de 90 dias após o início do procedimento. 7.1. As justificativas apresentadas pela parte recorrente não encontram amparo legal, na medida em que os exames complementares foram prontamente providenciados pelos recorridos (3/10/2024) assim que solicitados pelo plano de saúde (27/9/2024), contudo, as questões burocráticas relativas à adequação dos códigos para a realização do procedimento não são suficientes para afastar demora excessiva na conclusão do pedido de autorização. 8. Em relação à nota fiscal apresentada, restou esclarecido que o procedimento exigia a realização de reparação mamária decorrente da contratura capsular, motivo pelo qual foi necessário realizar a retirada de tecidos da própria paciente para corrigir a deformidade e reconstruir a região mamária, com finalidade reparadora. 9. Havendo recusa ilegal de cobertura, deve ser garantido o reembolso integral da quantia despendida para custeio do procedimento cirúrgico. 9.1. Ainda que seja possível impor uma tabela de reembolso, sendo comprovada a impossibilidade fática de utilização da rede credenciada por culpa da operadora, deve ser garantido o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário para realizar o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, (art. 10 da RN 566/2022 e art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998). Precedente: Acórdão 2052728. 10. A demora injustificada para a autorização do procedimento reparador indicado pelo médico assistente da recorrida impôs sofrimento e angústia à beneficiária, na medida em que o relatório médico apresentado descreve a ocorrência de quadro com fortes dores, circunstância prolongada de forma exagerada pela parte recorrente, ultrapassando o mero aborrecimento e configurando dano moral indenizável. 10.1. O valor de R$ 2.000,00 se mostra razoável para compensar o dano moral provocado. IV. Dispositivo 11. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recorrente condenada ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/1995, art. 55). Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura contratual de cirurgia reparadora decorrente de complicações em procedimentos estéticos. 2. É devido o reembolso integral das despesas médicas referentes ao custeio do procedimento realizado de forma particular em razão da impossibilidade de utilização da rede credenciada por culpa da operadora de plano de saúde.” Dispositivos relevantes citados: art. 12, VI, da Lei 9.656/98; art. 10 da RN 566/2022; Súmula 10 da ANS. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão: 2068886, Processo n. 0741594-41.2024.8.07.0001, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Quinta Turma Cível, Publicado no DJE: 17/12/2025; TJDFT, Acórdão: 2052728, Processo n. 0742842-60.2025.8.07.0016, Relator(a): DANIEL FELIPE MACHADO, Terceira Turma Recursal, Publicado no DJE: 16/10/2025.(Acórdão 2104282, 0784054-61.2025.8.07.0016, Relator(a): RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 25/03/2026, publicado no DJe: 06/04/2026.) Neste compasso, entendo que a cláusula 17ª do contrato, que exclui cirurgia plástica com finalidade estética ou social, não pode ser interpretada de modo a afastar a cobertura de intervenção destinada a tratar necrose, infecção e deformidade decorrentes de complicação cirúrgica, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato de assistência à saúde. Igualmente não prospera a alegação de ausência de previsão no Rol da ANS, uma vez que os procedimentos de reconstrução mamária nele constam, ostentando, na hipótese, inequívoco caráter reparador. A objeção quanto à nomenclatura dos procedimentos também não merece acolhida. O relatório médico de 16/01/2026 esclareceu expressamente a etiologia do quadro, consignando que a cirurgia em nenhum momento teve cunho estético e que o plano terapêutico inicial foi alterado justamente em razão da negativa da operadora, passando-se à retirada do implante à direita com reconstrução da mama esquerda por retalho fáscio-cutâneo. Cabe destacar, ademais, que ao plano de saúde não compete o juízo valorativo acerca do método terapêutico indicado pelo profissional médico, pois somente a este, que acompanha o quadro clínico do paciente, incumbe definir o tratamento necessário. Registre-se, por fim, que a cláusula 32ª do contrato prevê a solução de divergências de natureza médica por junta médica, providência não adotada pela requerida, que se limitou a negar a cobertura administrativamente. Destarte, reconhecida a ilicitude da recusa, o reembolso deve ser integral. Neste compasso, verifica-se que os documentos de IDs 282370613 a 282370619 comprovam as despesas com honorários cirúrgicos, despesas hospitalares, materiais médicos, auxílio de cirurgia, anestesia e consulta, totalizando R$ 28.067,00, valor este que entendo ser o devido pela ré a título de restituição. No que tange aos danos morais, razão também assiste à autora. Isso porque, a recusa da requerida não configurou simples descumprimento contratual. A autora, portadora de artrite reumatoide e imunocomprometida, encontrava-se internada, com feridas operatórias extensas, submetida a tratamento em câmara hiperbárica, com indicação cirúrgica expressamente qualificada como urgente pelo médico assistente. Ainda assim, a negativa foi mantida mesmo após a apresentação de relatório médico complementar esclarecendo a etiologia do quadro, obrigando a paciente, já fragilizada, a custear integralmente o tratamento com recursos próprios em momento de evidente vulnerabilidade. Tal circunstância ultrapassa o mero aborrecimento e configura violação à dignidade da pessoa humana, gerando angústia, desamparo e sofrimento indenizáveis. Não há critérios legais para a fixação da indenização, razão pela qual, com esteio na doutrina, devem ser considerados vários fatores, que se expressam em cláusulas abertas como a reprovabilidade do fato, a intensidade e duração do sofrimento, a capacidade econômica de ambas as partes, todas limitadas pelo princípio da razoabilidade a fim de que a compensação não se transforme em fonte de enriquecimento ilícito. No presente feito, a conduta da parte ré é merecedora de reprovabilidade, para que atos como estes não sejam banalizados. Mostra-se relevante, assim, o valor de desestímulo para a fixação do dano moral, que representa o caráter pedagógico da reparação. Esta tendência é verificável também na jurisprudência, conforme já sinalizou o Superior Tribunal de Justiça: “... Ademais, a reparação deve ter fim também pedagógico, de modo a desestimular a prática de outros ilícitos similares...” (REsp 355392, Min. Nancy Andrighi). Neste sentido devem ser consideradas as circunstâncias e a necessidade de que os fornecedores de produtos e serviços ajam de acordo com a boa-fé objetiva. Considero o valor de desestímulo, a necessidade de se reprimir o abuso e as condições econômicas da parte autora e da parte ré, para arbitrar em R$ 2.000,00 (dois mil reais) o valor de indenização suficiente como resposta para o fato da violação do direito. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial para: I - DECLARAR abusiva a negativa de cobertura dos procedimentos de reconstrução mamária à esquerda com retalho fáscio-cutâneo e mamoplastia unilateral à direita com explante e simetrização; II - CONDENAR a ré a pagar à autora o valor de R$ 28.067,00 (vinte e oito mil e sessenta e sete reais) de reparação de danos materiais, corrigido monetariamente pelo IPCA a contar de cada desembolso, e acrescido de juros de mora fixados pela taxa legal SELIC (descontado do IPCA), a contar da citação; e III - CONDENAR a ré a pagar à autora a importância de R$ 2.000,00 (dois mil reais) de indenização por danos morais, acrescida de correção monetária pelo IPCA a contar da data desta sentença e juros de mora pela taxa legal SELIC (descontado do IPCA) a partir da citação. Em consequência, resolvo o mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sem custas e sem honorários advocatícios (Lei n. 9.099/95, art. 55, caput). Em caso de eventual interposição de recurso inominado, por qualquer das partes, nos termos do Art. 42, §2º, da Lei nº 9.099/95, abra-se vista à parte contrária para contrarrazões. Em seguida, remetam-se os autos à Turma Recursal, com as homenagens de estilo. Quanto à eventual pedido de gratuidade de justiça pelas partes, esclareço que será analisado em Juízo de Admissibilidade, pela instância superior, pois na primeira instância dos Juizados Especiais Cíveis não há cobrança de custas e honorários advocatícios. Sentença registrada nesta data. Publique-se. Intimem-se. KEILA CRISTINA DE LIMA ALENCAR RIBEIRO Juíza de Direito * documento datado e assinado eletronicamente