0709131-66.2026.8.07.0004

Intimação

TJDFT · 1º Juizado Especial Cível e Criminal do Gama · Decisão

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JECICRGAM 1º Juizado Especial Cível e Criminal do Gama Número do processo: 0709131-66.2026.8.07.0004 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: MARCELA MEDEIROS DE SOUZA REQUERIDO: UNITY SERVICOS INTEGRADOS DE SAUDE LTDA D E C I S Ã O Vistos etc. Autos em Saneador. Cuida-se de ação de obrigação de fazer submetida ao rito especial da Lei Federal nº 9.099/95, proposta por MARCELA MEDEIROS DE SOUZA em desfavor de UNITY SERVIÇOS INTEGRADOS DE SAÚDE LTDA. Alega a autora, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial administrado pela requerida e que, em razão de grave comprometimento neurológico e funcional do membro inferior esquerdo, recebeu indicação médica para realização de procedimento cirúrgico consistente em Transposição Única de Tendão, Neurólise de Nervo Periférico e Tratamento Microcirúrgico das Neuropatias Compressivas, a ser realizado por profissional especializado em Curitiba/PR. Sustenta que formulou pedido administrativo de autorização/custeio do procedimento quando ainda vigente o vínculo contratual, mas a requerida limitou-se a indicar clínicas credenciadas no Distrito Federal, sem disponibilizar profissional apto à realização da cirurgia recomendada, motivo pelo qual registrou reclamação perante a ANS e ajuizou a presente demanda, visando o custeio do tratamento ou a disponibilização de profissional habilitado em sua rede credenciada. A requerida apresenta contestação alegando, em síntese, que a enfermidade da autora possui caráter preexistente à contratação do plano de saúde e teria sido omitida por ocasião do preenchimento da declaração de saúde. Sustenta a incidência da Cobertura Parcial Temporária (CPT), a inexistência de situação de urgência ou emergência, a aptidão da rede credenciada para atendimento da autora e a impossibilidade de reembolso ou custeio de procedimento realizado por profissional não credenciado e situado fora da área de abrangência contratual. Requereu, ainda, a produção de prova pericial médica. Os pontos controvertidos da demanda, portanto, são: a) se a autora possuía direito à cobertura assistencial do procedimento cirúrgico solicitado à época do requerimento administrativo; b) se a requerida disponibilizou, ou não, profissional ou serviço apto à realização do procedimento indicado pelos médicos assistentes da autora dentro da rede credenciada e da abrangência contratual do plano; c) se a alegada doença ou lesão preexistente impede a cobertura pretendida, inclusive diante das regras contratuais aplicáveis e da regulamentação da ANS; d) se a negativa de autorização ou custeio do procedimento mostrou-se legítima ou abusiva; e) se dos fatos narrados decorreram danos extrapatrimoniais passíveis de reparação. Neste contexto, competirá à requerida demonstrar a regularidade da negativa de cobertura, a efetiva disponibilidade de profissional habilitado para realização do procedimento indicado e os fatos constitutivos de sua tese defensiva relacionados à alegada doença preexistente e à incidência da cobertura parcial temporária. No tocante às provas, indefiro a produção de prova testemunhal requerida pela autora, porquanto não foram especificados fatos controvertidos cuja demonstração dependa de prova oral, tratando-se de controvérsia predominantemente documental e contratual. Também não vislumbro, neste momento processual, utilidade na realização de perícia médica judicial, uma vez que a controvérsia central não diz respeito propriamente ao diagnóstico atual da autora, mas à cobertura contratual, à disponibilidade de rede assistencial apta e à regularidade da negativa administrativa, matérias que podem ser esclarecidas mediante documentação já produzida ou por informações técnicas de órgãos especializados. Todavia, considerando as alegações das partes acerca da necessidade do procedimento, da existência de profissionais habilitados na rede credenciada e da natureza da cobertura assistencial exigida, DEFIRO o pedido de ID-287956066 e determino a expedição de ofício ao NATJUS deste Tribunal para emissão de parecer técnico, com base na documentação médica já acostada aos autos, especialmente acerca: a) da indicação e adequação do procedimento cirúrgico postulado ao quadro clínico apresentado; b) se a autora possuía direito à cobertura assistencial do procedimento cirúrgico solicitado à época do requerimento administrativo; c) se a alegada doença ou lesão preexistente impede a cobertura pretendida, inclusive diante das regras contratuais aplicáveis e da regulamentação da ANS; d) da existência de alternativas terapêuticas equivalentes; e) da natureza do procedimento indicado e de sua correlação com as patologias descritas nos documentos médicos juntados. Deverá, ainda, responder aos quesitos da defesa, constantes de ID-287956066 Pág. 2 (i) a data provável do início da doença/lesão e de eventuais sintomas; (ii) se, à época da contratação, já havia diagnóstico, tratamento, acompanhamento médico ou exames que evidenciassem o quadro clínico; (iii) a relação de causalidade entre a doença/lesão preexistente e o procedimento cuja cobertura é objeto da lide; (iv) se o procedimento solicitado se enquadra entre aqueles sujeitos à Cobertura Parcial Temporária (CPT), nos termos do art. 2º, II, da Resolução Normativa nº 162/07 e do art. 5º da RN nº 558/2022, ambas da ANS. Solicite resposta no prazo de 10 dias. Após a juntada do parecer técnico e decurso do prazo para manifestação das partes (5 dias), tornem os autos conclusos. Cumpra-se. Intime(m)-se. RACHEL ADJUTO BONTEMPO BRANDÃO Juíza de Direito