0708086-82.2026.8.07.0018

Intimação

TJDFT · 1ª Vara da Fazenda Pública do DF · Decisão

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VAFAZPUB 1ª Vara da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0708086-82.2026.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MARLY COSTA SIQUEIRA REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por MARLY COSTA SIQUEIRA em face do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS). A autora afirma ser beneficiária do Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal, administrado pelo réu, e apresentar soltura e deslocamento de prótese total coxofemoral direita, acompanhada de dor intensa, limitação dos movimentos e dificuldade de locomoção. Sustenta que lhe foi indicada cirurgia de revisão de artroplastia total coxofemoral direita, mas o réu autorizou somente parte dos procedimentos e materiais solicitados pelo médico responsável, inviabilizando, segundo a narrativa inicial, a realização integral do tratamento (ID 280131351). Tece arrazoado jurídico em prol de sua pretensão. Requer, em sede de tutela de urgência, a autorização e o custeio integral da cirurgia de artroplastia, abrangendo os procedimentos, materiais, próteses, componentes, OPMEs, instrumentais, equipe médica, honorários, anestesia, internação e demais recursos indicados pelo médico executor. Requer, ao final, a confirmação da tutela de urgência, a fixação de medidas destinadas à obtenção do resultado prático equivalente, e a condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Documentos acompanham a inicial (ID´s 280131353 a 280290321). Decisão de ID 280346019 deferiu a tutela para determinar que o réu autorizasse e custeasse integralmente a cirurgia requerida, abrangendo os procedimentos cirúrgicos indicados, os materiais, insumos, instrumentais, equipe médica, honorários, anestesia e internação hospitalar. Na mesma oportunidade, foi deferida a gratuidade de justiça, e determinada a remessa dos autos ao NATJUS para elaboração de parecer. O NATJUS, ao ID 285402829, esclareceu que a análise da necessidade dos atos cirúrgicos específicos, dos protocolos operatórios individualizados e das condutas médicas aplicáveis ao caso não se inseria em seu campo de atuação. Assinalou que a matéria seria própria de perícia médica judicial e sugeriu a realização dessa prova, inclusive porque a extensão das necessidades da paciente demandaria avaliação técnica específica. CONTESTAÇÃO ofertada pelo INAS no ID 286067330. Preliminarmente, o Réu impugnou a gratuidade de justiça e o valor atribuído à causa. No mérito, sustentou que não houve negativa do tratamento principal, mas apenas glosas relacionadas à codificação de atos acessórios e à adequação de determinados materiais. Defendeu que os atos recusados estariam absorvidos pelo procedimento principal, segundo as regras da CBHPM e os critérios de auditoria médica, e alegou a inexistência de situação de urgência ou emergência nos moldes da legislação de saúde suplementar. Afirmou, ainda, não ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor, impugnou o pedido de indenização por danos morais e requereu, subsidiariamente, o reconhecimento da possibilidade de cobrança da coparticipação regulamentar. Ao final, pediu a produção de prova documental suplementar e de perícia médica, caso necessária. RÉPLICA ao ID 289213372. Na oportunidade, a autora impugnou as teses defensivas e sustentou que a autorização originária foi apenas parcial. Argumentou que os procedimentos glosados integravam o planejamento cirúrgico e que a autorização integral somente foi emitida após o deferimento da tutela de urgência. Defendeu a manutenção da gratuidade e do valor da causa, bem como a procedência dos pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais. Informou não pretender produzir prova testemunhal e considerar suficiente a documentação juntada, mas declarou não se opor à realização de perícia médica judicial por especialista em Ortopedia, caso o Juízo a considerasse necessária. Os autos vieram conclusos. É o relatório do necessário. DECIDO. Revelam-se necessários o saneamento e a organização do processo, nos termos do art. 357 do Código de Processo Civil. DA IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA O réu sustenta que os proventos recebidos afastariam a presunção de insuficiência econômica, mas não indicou alteração superveniente da capacidade financeira nem apresentou elementos relativos ao patrimônio, às despesas ordinárias ou à disponibilidade financeira efetiva da autora. Sem razão o Ente. A percepção de rendimentos regulares não exclui, isoladamente, o direito à gratuidade, pois o critério legal consiste na possibilidade de suportar as despesas processuais sem prejuízo da subsistência. A declaração apresentada por pessoa natural possui presunção relativa, cabendo ao impugnante produzir elementos concretos suficientes para afastá-la. No caso, os argumentos deduzidos não se mostram suficientes para modificar a decisão anteriormente proferida. Assim, REJEITO a impugnação e mantenho a gratuidade de Justiça deferida à autora DA IMPUGNAÇÃO AO VALOR DADO À CAUSA A autora atribuiu à causa o valor de R$ 20.000,00, correspondente ao montante pretendido a título de indenização por danos morais, afirmando que o pedido principal possui natureza de obrigação de fazer relacionada à cobertura assistencial. O réu sustenta que o direito à saúde possui conteúdo existencial e proveito econômico inestimável, invocando precedente relativo à fixação de honorários por apreciação equitativa, mas não apontou valor substitutivo nem apresentou cálculo específico para a retificação pretendida. A definição do critério aplicável aos honorários sucumbenciais não se confunde com a apuração do valor da causa. Ademais, a impugnação não identifica objetivamente o valor que entende correto, limitando-se a sustentar a natureza inestimável da prestação assistencial. Nessas condições, REJEITO a impugnação ao valor da causa e mantenho o valor de R$20.000,00, sem prejuízo de posterior adequação caso surjam elementos objetivos que demonstrem proveito econômico diverso. DO PEDIDO SUBSIDIÁRIO RELATIVO À COPARTICIPAÇÃO O Réu requer que, em caso de procedência do pedido de cobertura, seja reconhecido o direito de cobrar da autora coparticipação de 5% sobre as despesas assistenciais, limitada ao teto de R$ 5.600,00 por evento, nos termos do Regulamento do GDF Saúde (ID 286067330). A autora, por sua vez, sustenta que não formulou pedido de isenção de coparticipação, não impugnou cobrança realizada a esse título e que inexiste obrigação concreta relacionada à coparticipação submetida ao julgamento. A presente demanda tem por objeto a extensão da cobertura dos procedimentos e materiais indicados para a realização da cirurgia e a reparação dos danos alegadamente decorrentes das glosas administrativas. É dizer, a autora não formulou pedido de isenção de coparticipação, e o Réu não apresentou cobrança concreta ou demonstrativo individualizado relacionado ao procedimento discutido. Por conseguinte, eventual obrigação regulamentar de coparticipação não integra, neste momento, o objeto litigioso. É de se destacar, ainda, que eventual procedência do pedido autoral, por si só, não configura declaração de isenção de obrigação financeira que não foi discutida pelas partes. Assim, deixo de conhecer o pedido de declaração do direito à cobrança da coparticipação, por ausência de controvérsia concreta e por não integrar os limites objetivos da demanda. DOS PONTOS CONTROVERTIDOS À vista das alegações deduzidas pelas partes, estabeleço como pontos controvertidos de fato: (1) se os procedimentos e materiais inicialmente glosados eram necessários à realização adequada e segura da revisão da artroplastia total coxofemoral direita ou se já estavam abrangidos pelo procedimento principal, inclusive quanto à existência de eventual duplicidade de cobrança e de materiais ou instrumentais tecnicamente equivalentes; (2) se as inconsistências verificadas no processamento administrativo, especialmente quanto ao item identificado como “corpo umeral invertido” e à utilização do CID M17.0 na Carta de Negativa, influenciaram a análise e a autorização do tratamento; (3) se a autorização inicialmente concedida permitia a realização integral da cirurgia conforme a prescrição e o planejamento do médico assistente, bem como se a autorização emitida após a tutela contemplou todos os procedimentos e materiais necessários; (4) se a negativa parcial e o período transcorrido até a autorização integral causaram à autora repercussões físicas ou emocionais concretas, diretamente relacionadas à conduta do réu e superiores aos transtornos ordinários decorrentes da controvérsia administrativa. DAS QUESTÕES DE DIREITO Constituem questões jurídicas relevantes para o julgamento do mérito: (i) a extensão da obrigação assistencial do réu e os limites da auditoria médica para glosar procedimentos e materiais indicados pelo médico responsável, inclusive quanto à legitimidade de considerá-los abrangidos pelo procedimento principal e de conceder autorização parcial do tratamento; (ii) a configuração de ato ilícito, de dano moral concreto e de nexo causal entre a conduta administrativa do réu e as repercussões alegadas pela autora; (iii) os efeitos do cumprimento da tutela provisória e da realização da cirurgia sobre a obrigação de fazer, o pedido indenizatório e a confirmação ou revogação da medida por ocasião do julgamento definitivo. As questões de direito serão apreciadas na sentença, após o encerramento da fase instrutória ou a conclusão de que o processo se encontra suficientemente instruído. DO ÔNUS PROBATÓRIO No caso, aplica-se a distribuição ordinária prevista no art. 373, incisos I e II, do Código de Processo Civil. Incumbe à autora provar os fatos constitutivos de seu direito, especialmente a necessidade dos procedimentos e materiais glosados, a inviabilidade da cirurgia nas condições originariamente autorizadas e os danos concretamente suportados. Ao réu compete demonstrar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos, incluindo a alegada absorção dos atos pelo procedimento principal, eventual duplicidade remuneratória, a existência e disponibilidade de materiais equivalentes, a regularidade técnica da auditoria e o integral atendimento da cobertura contratada. Não se verifica, neste momento, peculiaridade que justifique a distribuição dinâmica prevista no art. 373, § 1º, do Código de Processo Civil. Ressalva-se, contudo, que os documentos internos referentes à formação e à motivação da decisão administrativa estão sob disponibilidade do réu, a quem cabe apresentá-los para comprovar as razões técnicas que invoca. DA ESPECIFICAÇÃO DAS PROVAS Intimem-se as partes para, a partir das questões de fato, de direito e de ônus probatório delimitados na presente Decisão, especificarem, de forma objetiva e fundamentada, as provas que efetivamente pretendem produzir. No caso de prova pericial, a parte interessada deverá indicar a área de conhecimento ou a especialidade técnica que reputa necessária. No caso de prova testemunhal, a parte deverá indicar os pontos controvertidos que pretende demonstrar. Eventual pedido de exibição de documento deverá ser indicar a finalidade e a pessoa ou órgão que o detém ou possar deter. DISPOSITIVO À vista do exposto, com fundamento no art. 357 do CPC, DOU POR SANEADO O PROCESSO, nos termos e limites acima, e, por conseguinte: (1) REJEITO a impugnação à gratuidade de Justiça e mantenho o benefício deferido à autora; (2) REJEITO a impugnação ao valor dado à causa e mantenho o seu valor em R$20.000,00; (3) deixo de conhecer o pedido de declaração do direito à cobrança da coparticipação, por ausência de controvérsia concreta e por não integrar os limites objetivos da demanda; (3) FIXO os pontos controvertidos de fato e DELIMITO as questões jurídicas relevantes; (4) distribuo o ônus da prova nos termos ordinários previstos no art. 373, do CPC; Intimem-se as partes para solicitar esclarecimentos ou ajustes no prazo de 5 dias, nos termos do art. 357, § 1º, CPC, sob pena de estabilização. Após a estabilização da Decisão, intimem-se as partes para especificarem, de forma objetiva e fundamentada, as provas que pretendem produzir, observadas as determinações constantes na fundamentação supra. Para cumprimento do desiderato, concedo o prazo de 5 dias. Os prazos indicados acima devem ser contabilizados em dobro para o Distrito Federal, em atenção ao art. 183, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Brasília, data e hora registradas com a assinatura eletrônica. LIZANDRO GARCIA GOMES FILHO Juiz de Direito