0704780-20.2026.8.07.0014

Intimação

TJDFT · Vara Cível do Guará · Decisão

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0704780-20.2026.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A. G. F. R. REPRESENTANTE LEGAL: CAIO DOUGLAS RIBEIRO REU: PLENUM ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reembolso e indenização por danos morais ajuizada por Á G F R, menor impúbere representado por seu genitor Caio Douglas Ribeiro, em face de Plenum Assistência Médica Ltda., perante este Juízo, na qual relata a petição inicial Num. 273866666 que o autor, com 5 anos de idade e beneficiário do plano de assistência à saúde operado pela ré com matrícula Num. 273866672, acometido por quadro oftalmológico gravíssimo de descolamento de retina regmatogênico no olho direito, com código CID H33.0, único olho com potencial visual remanescente diante da amaurose do olho esquerdo, obteve expressa indicação cirúrgica de emergência absoluta em regime de mácula aplicada, consoante relatório médico do hospital Num. 273866668, subscrito pelo médico assistente Dr. Rafael Eidi Yamamoto, advertindo para o risco iminente de perda visual definitiva caso não realizada intervenção cirúrgica imediata de vitrectomia via pars plana, retinopexia e procedimentos correlatos. Relata que a operadora ré, instada administrativamente, indeferiu a solicitação de autorização e materiais em 27/04/2026 consoante guias Num. 273866669, forçando a família a contrair empréstimos e custear o ato cirúrgico na rede particular no importe estimado superior a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Postulou gratuidade de justiça, concessão de tutela de urgência inaudita altera pars para compelir a demandada a custear integralmente procedimentos futuros e medicamentos correlatos à patologia sob cominação de multa diária, declaração de abusividade da recusa, condenação da fornecedora ao reembolso dos valores médicos despendidos e condenação ao pagamento de indenização por danos morais no montante não inferior a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), dando à causa o valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), anexando procuração Num. 273869256, declaração de hipossuficiência econômica Num. 273870107 e comprovantes de pagamento do plano de saúde Num. 273866677, Num. 273866678 e Num. 273866679. Determinada a emenda da petição inicial pela decisão Num. 273902124 para comprovação do domicílio no Guará, a parte autora atendeu à determinação por meio da emenda à inicial Num. 273975297, coligindo comprovante de residência no Guará Num. 273975298 e certidão de nascimento do incapaz Num. 273975302. Em seguida, foi proferida a decisão interlocutória Num. 274080438, a qual deferiu a gratuidade judiciária, concedeu a tutela antecipada de urgência para ordenar à ré a autorização e o custeio de todo o tratamento oftalmológico superveniente decorrente do CID H33.0, abstendo-se de novas negativas sob alegações restritivas contratuais, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), tendo ainda dispensado a audiência inaugural de autocomposição e ordenado a citação. Certificada a expiração do prazo tácito de leitura pelo sistema em certidão Num. 275091763, procedeu-se ao cumprimento de mandado, sendo aperfeiçoada a citação e intimação da demandada em 12/05/2026, conforme certificado na certidão do oficial de justiça Num. 275570147. A ré comunicou a interposição de agravo de instrumento por meio da petição Num. 275860552, encartando a cópia da peça recursal Num. 275860553 com comprovante de recolhimento de custas Num. 275857768, arguindo a amplitude excessiva da ordem liminar, a realização pretérita da cirurgia em 22/04/2026, a ausência de notas fiscais individualizadas e a vigência de cláusula de Cobertura Parcial Temporária pactuada para patologias oculares preexistentes sob os códigos CID H54.4 e CID H52.1. Apresentada contestação tempestiva pela ré sob o Num. 278348613, acompanhada de procuração Num. 278348620, atos constitutivos Num. 278348622 a Num. 278348625, ficha do beneficiário Num. 278348629, termo de Cobertura Parcial Temporária Num. 278348630, prontuário cirúrgico Num. 278348631 e relatório de auditoria interna Num. 278348632, a contestante sustentou preliminarmente a ausência de interesse ou vício documental pela não complementação de papéis na via administrativa, defendendo no mérito a plena vigência da Cobertura Parcial Temporária pactuada em relação à visão monocular e miopia até 10/01/2028, a higidez da regulação contratual para verificação de nexo da lesão preexistente com o descolamento de retina, a falta de comprovação material estrita dos dispêndios alegados na exordial e a inocorrência de ato ilícito apto a consubstanciar reparação de ordem moral. O autor manifestou-se em réplica Num. 280170035 e Num. 280170036, refutando as asserções de defesa, ressaltando o caráter estritamente emergencial do quadro oftalmológico de risco de cegueira e a inaplicabilidade de restrições de carência ou cobertura temporária perante emergência legalmente tipificada, reiterando a pretensão indenizatória e ressarcitória. Instadas à especificação probatória pela certidão Num. 280370697, a ré manifestou-se sob o Num. 281835805 pugnando pela produção de perícia médica oftalmológica e juntada de novos documentos, sobrevindo o despacho Num. 284430649 com remessa dos autos ao órgão ministerial, o qual interveio por meio da cota de manifestação Num. 285201403, opinando pelo regular prosseguimento do feito com a elucidação pericial para averiguar o nexo do procedimento cirúrgico emergencial e a extensão de eventual dever indenizatório. Vieram os autos conclusos. Passo a decidir. Encontra-se o processo em fase de saneamento e organização, nos moldes delineados pelo artigo 357 do Código de Processo Civil, inexistindo questões preliminares ou nulidades processuais pendentes de apreciação, porquanto concorrem os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular da relação processual, ostentando as partes plena legitimidade e interesse de agir demonstrado pela resistência manifestada na peça de bloqueio. Mostra-se impositiva a transcrição literal do artigo 357, caput e incisos, do Código de Processo Civil, que estabelece expressamente: "Art. 357. Não ocorrendo nenhuma das hipóteses deste Capítulo, deverá o juiz, em decisão de saneamento e de organização do processo: I - resolver as questões processuais pendentes, se houver; II - delimitar as questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória, especificando os meios de prova admitidos; III - definir a distribuição do ônus da prova, observado o art. 373; IV - delimitar as questões de direito relevantes para a decisão do mérito; V - designar, se necessário, audiência de instrução e julgamento." Assim, declaro formalmente saneado o feito, restando superadas as condições da ação e a regularidade do rito procedimental. A relação jurídica deduzida em juízo possui natureza indubitavelmente consumerista, subsumindo-se aos ditames protetivos da Lei Federal número 8.078, de 11 de setembro de 1990, e ao entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, impondo-se a facilitação da defesa do consumidor em juízo quando constatada a manifesta hipossuficiência técnica e informativa do usuário perante a operadora de saúde. Quanto à distribuição probatória, faz-se imperioso transcrever o artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, cuja literalidade preceitua: "Art. 6º São direitos básicos do consumidor: VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;". Outrossim, no plano do direito material, avulta a regência cogente do artigo 35-C, inciso I, da Lei Federal número 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe com clareza inafastável: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;". Em razão da hipossuficiência técnica da parte autora e da verossimilhança alicerçada no relatório médico especializado acostado ao Num. 273866668, determino a inversão do ônus da prova em favor do menor consumidor, incumbindo à operadora requerida evidenciar a legitimidade técnica de suas recusas regulatórias e a conformidade de suas exigências de custeio. Fixo como pontos fáticos controvertidos: a ocorrência de situação de emergência médica caracterizada por risco iminente de cegueira bilateral irreversível no momento da prescrição da cirurgia de descolamento de retina do olho direito; a existência ou não de nexo de causalidade clínico entre o descolamento de retina regmatogênico diagnosticado no olho direito e as condições oftalmológicas preexistentes declaradas no termo de Cobertura Parcial Temporária Num. 278348630, relativas à miopia e à cegueira no olho esquerdo; a imprescindibilidade técnica dos insumos, materiais e técnicas cirúrgicas recusadas pela operadora na guia Num. 273866669; a extensão dos desembolsos financeiros efetuados pelos genitores para o custeio emergencial da intervenção cirúrgica; e a ocorrência de abalo anímico passível de reparação moral. Fixo como questões de direito relevantes: a legalidade ou abusividade da negativa de cobertura assistencial e de fornecimento de insumos cirúrgicos em situação atestada de emergência médica oftalmológica; a prevalência da garantia legal de atendimento de emergência do artigo 35-C da Lei Federal número 9.656/1998 sobre cláusulas contratuais de carência e termos de Cobertura Parcial Temporária; o direito ao reembolso integral das despesas hospitalares e médicas adimplidas em rede particular diante de recusa de cobertura; e a configuração do dever de indenizar por danos morais em virtude da recusa administrativa da operadora de saúde em cenário de risco de deficiência visual permanente em paciente pediátrico. Para a adequada e indispensável elucidação dos aspectos médicos controvertidos, revela-se pertinente a produção de prova pericial especializada na área de oftalmologia, com amparo no artigo 464 e seguintes do Código de Processo Civil, instrumento imprescindível para que este Juízo aprecie com rigor a natureza emergencial do quadro clínico, a eventual vinculação com patologias preexistentes e a propriedade terapêutica das medidas prescritas. No tocante à distribuição dos encargos da prova técnica, aplica-se a regra encartada no artigo 95 do Código de Processo Civil, que estabelece: "Art. 95. Cada parte adiantará a remuneração do assistente técnico que houver indicado, sendo a do perito adiantada pela parte que houver requerido a perícia ou rateada quando a perícia for determinada de ofício ou requerida por ambas as partes." Considerando que a prova pericial oftalmológica foi expressamente postulada pela operadora de plano de saúde em sua manifestação de especificação probatória Num. 281835805, além de militar em seu desfavor a inversão do ônus probatório ora chancelada, incumbe à demandada suportar integralmente o adiantamento dos honorários periciais judiciais a serem oportunamente arbitrados. Ante o exposto, com fundamento no artigo 357 do Código de Processo Civil e no artigo 6º, inciso VIII, da Lei Federal número 8.078/1990, saneio o processo e adoto as seguintes providências: Defiro a produção de prova pericial médica oftalmológica e nomeio perito do Juízo o médico oftalmologista Dr. Giuliano Prediger Dobri, que desempenhará seu mister com escrupuloso zelo profissional. Intime-se o perito nomeado, com presteza, para que apresente proposta de honorários periciais e indique contatos profissionais no prazo de 5 (cinco) dias, ficando a ré ciente de que o encargo financeiro do custeio dos honorários periciais recai integralmente sobre a Plenum Assistência Médica Ltda., a quem caberá promover o respectivo depósito judicial após a homologação judicial da verba honorária. Faculto às partes o prazo comum de 15 (quinze) dias para indicação de assistentes técnicos e formulação de quesitos, contados da publicação desta decisão, cabendo idêntica intimação ao Ministério Público do Distrito Federal e dos Territórios em face dos interesses do incapaz. Defiro a juntada de novos documentos pelas partes no prazo de 15 (quinze) dias, determinando à parte autora que acoste notas fiscais discriminadas, relatórios de despesas e recibos comprobatórios da efetivação dos pagamentos despendidos perante o Hospital Visão de Olhos, facultando à requerida idêntico prazo para carrear relatórios de auditoria complementares e manifestar-se sobre a documentação que for apresentada, em homenagem ao princípio do contraditório substancial. Publique-se. Intimem-se as partes e o Ministério Público do Distrito Federal e dos Territórios. Cumpra-se com celeridade. Documento datado e assinado pelo(a) magistrado(a) conforme certificação digital.