2026-09-16 · TJDFT
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 20ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0700971-61.2026.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: DIEGO ARMANDO NUNES SANTOS REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA Trata-se de ação de conhecimento com pedido de tutela provisória de urgência em que busca a parte autora seja a ré compelida à autorização/custeio de tratamento prescrito por seu médico assistente. Afirma a autor, em síntese, que foi diagnosticado com "Neoplasia maligna de Pâncreas", com recomendação da realização de cirurgia "via endoscopia para tratamento por radiofrequência", com utilização de "Ablação Percutânea De Tumor e Agulha de RFA 19". Aduz que, apresentada solicitação, a ré recusou a autorização sob a alegação de ausência de cobertura nos temos do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Requer o custeio integral do tratamento e indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 10.000,00. Os documentos de ID's 261646473 a 261649954 instruíram a petição inicial. A decisão de ID 261671098 deferiu a tutela de urgência para determinar à ré a autorização e o custeio do tratamento prescrito, incluídos os materiais necessários, sob pena de multa diária, posteriormente majorada ao ID 264660458. Devidamente citada, a ré apresentou contestação ao ID 264680386 e defendeu a legalidade da negativa, fundada nas disposições contratuais e nas normas regulamentares da ANS, bem como a ausência dos requisitos para cobertura de procedimento não incluído no rol. Impugna a ocorrência de danos morais e requer a improcedência dos pedidos. Apresentou documentos aos ID's 264680388 a 264680394. Diante do descumprimento da tutela, a decisão de ID 268454002 determinou o bloqueio de valores suficientes ao custeio do tratamento. O autor apresentou petição ao ID 272695707 para informar sobre a realização da cirurgia em 02/04/2026. Comprovada a utilização de R$ 73.853,00, o saldo remanescente foi depositado nos autos e restituído à ré (ID's 276543608 e 279499739). Ofício ao ID 277654775 para informar o desprovimento do agravo de instrumento interposto pela requerida, mantendo a tutela de urgência. Decisão de saneamento e organização do processo ao ID 282145803. O autor requereu o julgamento antecipado (ID 283556669). A ré postulou perícia médica e remessa ao NATJUS ao ID 283527067, mas deixou de especificar a prova técnica, apesar de intimada (ID 285287340). A decisão de ID 286300245 reconheceu a desistência da perícia, indeferiu a remessa ao NATJUS e determinou a conclusão para sentença. É o relatório. DECIDO. As questões controvertidas estão suficientemente elucidadas pelos documentos juntados pelas partes, não havendo necessidade de produção de outras provas. Assim, julgo antecipadamente a lide, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Inexistindo questão processual pendente de análise e presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame do mérito. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista. Nesse sentido, o C. Superior Tribunal de Justiça, por meio do Enunciado nº. 608 firmou o entendimento acerca da aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, excetuados os administrados por entidades de autogestão. Portanto, a controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), sem prejuízo do cotejo, com base no princípio do diálogo das fontes, com as demais disposições legais incidentes na hipótese. A controvérsia consiste na obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito ao autor e na ocorrência de danos morais decorrentes da negativa. Os documentos juntados aos ID's 261646492, 261649945 261649946 demonstram o vínculo contratual, o diagnóstico e a indicação de ablação por radiofrequência guiada por ecoendoscopia, com utilização de agulha de RFA 19. A recusa administrativa, por sua vez, está comprovada ao ID 261649948. Nesse ponto, merece destaque o seguinte trecho da decisão que deferiu a antecipação de tutela (ID 261671098): “O relatório médico detalhou a história clínica do paciente, as evidências científicas, além da definição de plano terapêutico, demonstrando a necessidade de realização do procedimento de ablação por radiofrequência, mesmo que não contido no Rol de Procedimentos da ANS.” A ré, embora detivesse melhores condições técnicas para tanto e o ônus da prova (ID 282145803), não demonstrou a disponibilização de alternativa terapêutica adequada ao quadro específico do autor, nem apresentou prova técnica capaz de infirmar os elementos que fundamentaram a indicação médica. Convém salientar, ainda, que o entendimento desta Corte de Justiça é no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo vedada a intervenção do plano de saúde acerca do melhor tratamento do paciente. Veja-se: "PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE PARA DESENVOLVIMENTO DA MARCHA. DISTÚRBIO NEUROMOTOR. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. O rol de cobertura mínima da ANS não é taxativo, de maneira que a seguradora deve custear os tratamentos necessários indicados pelo médico que se mostrarem eficientes ao melhor desenvolvimento da saúde e autonomia do paciente. 2. A indevida negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico que acompanha o quadro clínico do paciente gera danos morais passíveis de reparação pecuniária, pois atinge a esfera subjetiva deste, já debilitado pela frágil condição de saúde. 3. Apelação conhecida, mas não provida. Unânime." (Acórdão nº 1251178, 07094049820198070001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2020, publicado no PJe: 29/5/2020.) Não é razoável a exclusão da cobertura quando existe indicação específica para o procedimento, emitida por profissional da área que acompanha o quadro clínico do autor, competindo a este indicar e executar o tratamento mais adequado ao paciente. Dessa forma, a tutela de urgência deve ser mantida para que a obrigação de fazer ali imposta seja devidamente atendida pela ré. A realização da cirurgia no curso do processo não afasta a necessidade de confirmação da tutela, sobretudo porque o tratamento somente foi viabilizado após a adoção de medida sub-rogatória, com bloqueio de valores da ré. O autor formula, ainda, pedido de indenização por danos morais. No caso em comento, a falha na prestação do serviço, consubstanciada na negativa injustificada de cobertura e na demora em assegurar o tratamento prescrito, especialmente em contexto de doença oncológica, configura hipótese de abalo de ordem moral, mormente quando se leva em consideração a gravidade do diagnóstico e a necessidade de intervenção judicial para viabilizar o procedimento. A resistência da requerida prolongou a insegurança do autor quanto ao acesso ao tratamento de doença grave, mesmo após a concessão da tutela de urgência. Estabelecida a responsabilidade da ré quanto ao dano moral, resta fixar o quantum indenizatório. Nesse passo, conquanto não se possa evitar, afastar, substituir ou quantificar a dor moral da pessoa em valores monetários, certo é que o dinheiro representa efetivamente uma compensação. A indenização moral objetiva levar ao prejudicado um bem da vida que lhe restitua parcialmente a sensação de justiça e, ainda, represente uma utilidade concreta. Nossos tribunais têm entendido que o dano moral deve ser fixado em montante suficiente à satisfação da vítima, levando-se em conta a moderação e prudência do Juiz, segundo o critério de razoabilidade, a fim de evitar o enriquecimento sem causa e a ruína da parte ré, em observância, ainda, à situação das partes. No meu sentir, em estrita análise aos parâmetros citados, tenho como razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em retribuição aos danos morais suportados pelo autor, considerando os riscos relacionados ao caso concreto. Quanto às astreintes, o descumprimento da ordem judicial motivou a majoração da multa e, posteriormente, o bloqueio de valores para assegurar o tratamento. As autorizações apresentadas pela ré não demonstraram o atendimento integral e tempestivo da determinação, conforme já examinado na decisão de ID 268454002. Confirmo, portanto, as astreintes fixadas, cujo valor será apurado em fase de cumprimento de sentença, observado o limite máximo estabelecido. Ante o exposto, confirmo a tutela de urgência e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora, para i) condenar a ré a autorização/custeio do tratamento da parte autora nos exatos termos da prescrição médica (ID 261649946) - ablação por radiofrequência -, incluídos todos os materiais necessários, observados os valores já empregados em seu cumprimento; ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, com correção monetária desde o arbitramento e juros de mora desde a citação; e iii) condenar a ré ao pagamento das astreintes fixadas na decisão de ID 261671098, posteriormente majoradas ao ID 264660458, devendo a apuração do valor devido observar os períodos de incidência e o limite máximo estabelecido, em fase de cumprimento de sentença. A correção monetária deverá ser calculada pelo INPC e os juros de mora incidentes no percentual de 1%. A partir da vigência da Lei nº 14.905/2024, a correção monetária deverá ser calculada pelo índice IPCA, ao passo que os juros de mora pela taxa SELIC, aplicando-se no período de coincidência de ambos os encargos apenas a taxa SELIC integral, a qual já engloba os juros de mora e a correção monetária. Diante da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o proveito econômico obtido pelo autor, correspondente ao custo do tratamento objeto da condenação acrescido da indenização por danos morais, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Em consequência, resolvo o mérito da demanda, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC. Após o trânsito em julgado, baixem-se e arquivem-se os autos. Intimem-se. Sentença datada, assinada e registrada eletronicamente. THAISSA DE MOURA GUIMARÃES Juíza de Direito