0700883-82.2026.8.02.0091

Intimação

TJAL · 1º Juizado Especial Cível da Capital

ADV: ANA BEATRIZ VASCO P. DA SILVA (OAB 18537/AL) - Processo 0700883-82.2026.8.02.0091 - Procedimento do Juizado Especial Cível - Fornecimento de medicamentos - RÉU: Unimed Maceió - Autos n° 0700883-82.2026.8.02.0091 Ação: Procedimento do Juizado Especial Cível Autor: Maria Eduarda Soares Vanderlei Lima Réu: Unimed Maceió SENTENÇA I RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de tutela provisória de urgência e indenização por danos morais, ajuizada por MARIA EDUARDA SOARES VANDERLEI LIMA em face de UNIMED MACEIÓ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em razão da negativa de cobertura do medicamento AJOVY (fremanezumabe) 225 mg. A Autora relata ser portadora de enxaqueca crônica refratária, com crises incapacitantes frequentes, e que, diante da falha de tratamentos anteriores, seu médico assistente prescreveu o medicamento AJOVY, cuja cobertura foi negada pela Ré sob o fundamento de ausência de enquadramento nos critérios da Diretriz de Utilização nº 65 da RN nº 465/2021 da ANS. Sustenta que a negativa é abusiva, por interferir na autonomia médica e desconsiderar a gravidade do quadro clínico, requerendo a concessão de tutela de urgência para o fornecimento imediato do medicamento, a inversão do ônus da prova e indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Foi deferida, em caráter liminar e inaudita altera parte, a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária, bem como a inversão do ônus da prova, tendo a Ré comprovado nos autos o cumprimento tempestivo da ordem judicial. Em contestação, a Ré impugna o benefício da justiça gratuita, argui a incompetência do Juizado Especial em razão da complexidade da matéria e sustenta, no mérito, que a negativa administrativa não decorreu da mera ausência de previsão no rol da ANS, mas do descumprimento dos critérios da Diretriz de Utilização nº 65 e de deliberação expressa da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, que rejeitou a incorporação do fremanezumabe ao rol de procedimentos. Aduz, ainda, tratar-se de medicamento de uso domiciliar, a existência de alternativas terapêuticas cobertas e a inexistência de dano moral indenizável, à luz do Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. Em réplica, a Autora refuta as teses defensivas, sustentando a suficiência da prova documental para o julgamento pelo Juizado Especial, a inaplicabilidade da exclusão de medicamento de uso domiciliar ao caso concreto e a necessidade de análise individualizada da deliberação da ANS, requerendo a confirmação integral da tutela deferida. É o relatório, apesar de dispensado (art. 38 da Lei n. 9.099/95). Fundamento e decido. II FUNDAMENTAÇÃO 1. DAS PRELIMINARES 1.1 Da impugnação ao benefício da justiça gratuita Rejeito a impugnação, mantendo-se o benefício da justiça gratuita concedido à Autora. A presunção de hipossuficiência decorrente da declaração firmada pela parte possui natureza relativa, podendo ser afastada mediante prova concreta em sentido contrário, nos termos do art. 99, § 2º, do CPC. No caso concreto, a Ré limita-se a inferir capacidade financeira da condição de beneficiária de plano coletivo empresarial e de estudante de instituição privada de ensino superior, sem apresentar elemento objetivo, como comprovante de renda ou patrimônio, apto a infirmar a declaração de hipossuficiência. A dependência financeira em relação a terceiros, tal como narrada na própria inicial, não é desconstituída pela mera frequência a curso superior privado ou pela titularidade de plano de saúde, de modo que subsiste a presunção legal em favor da Autora. 1.2 Da alegada incompetência do Juizado Especial em razão da complexidade Rejeito a preliminar de incompetência, por não se verificar, no caso concreto, necessidade de prova pericial incompatível com o rito sumaríssimo. O diagnóstico da Autora, a evolução clínica e a prescrição médica encontram-se documentalmente comprovados, inclusive reconhecidos pelo próprio parecer técnico da auditoria médica da Ré, não havendo controvérsia fática relevante a demandar perícia. A controvérsia remanescente é eminentemente jurídica, cingindo-se à interpretação dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265 para a cobertura de tecnologia não incorporada ao rol da ANS, tarefa que compete ao próprio Juízo. O art. 35 da Lei nº 9.099/95 autoriza o magistrado a valer-se de técnicos de sua confiança quando a prova do fato o exigir, sem necessidade de perícia formal nos moldes do procedimento comum, e os autos já contam com elementos técnicos suficientes ao julgamento, notadamente o parecer da auditoria médica da Ré e a deliberação da própria ANS sobre a tecnologia em discussão. 2. DO MÉRITO Cinge-se a controvérsia em saber se a negativa de cobertura do medicamento AJOVY (fremanezumabe) pela Ré observou os critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal para a cobertura de tecnologia não incorporada ao rol da ANS e se, em decorrência disso, são devidas a confirmação da tutela de urgência e a reparação por danos morais, questões que serão analisadas a seguir. 2.1 Do regime jurídico da cobertura extra-rol após a ADI 7265 A cobertura judicial de tratamento não incorporado ao rol da ANS depende do preenchimento cumulativo dos requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265, cuja ausência, ainda que de apenas um deles, obsta a pretensão. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265, em 18 de setembro de 2025, com eficácia erga omnes e efeito vinculante, fixou cinco requisitos cumulativos para a cobertura de tecnologia não incorporada ao rol: prescrição médica fundamentada, inexistência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação de eficácia e segurança por evidências de alto grau, e registro na ANVISA. Fixou-se, ademais, que compete à parte autora o ônus de demonstrar o preenchimento desses requisitos, não podendo o julgador fundamentar a concessão da cobertura exclusivamente na prescrição do médico assistente. A inversão do ônus da prova anteriormente deferida não afasta essa exigência, porquanto recai sobre a demonstração dos fatos controvertidos pela Ré, e não sobre o preenchimento dos pressupostos normativos fixados em precedente de observância obrigatória. 2.2 Da negativa expressa da ANS quanto à incorporação do fremanezumabe O requisito relativo à inexistência de negativa expressa da ANS não se encontra preenchido, circunstância que, isoladamente considerada, já obsta a pretensão de cobertura judicial. Os autos comprovam que a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar, na 13ª Reunião Extraordinária, realizada em 05 de setembro de 2025, deliberou expressamente por não incorporar o fremanezumabe ao rol de procedimentos para o tratamento preventivo de enxaqueca em adultos com pelo menos 4 dias de crise por mês, refratários a três tratamentos prévios. Tal deliberação corresponde, com exatidão, ao quadro clínico da Autora, retratado nos próprios documentos que instruem a inicial, de modo que não se está diante de mera lacuna do rol, mas de tecnologia expressamente submetida à avaliação técnica do órgão regulador e por ele rejeitada. A negativa administrativa registrada pela auditoria médica da Ré limitou-se a reproduzir esse quadro normativo, ao indicar que a Autora não se enquadrava nos critérios da Diretriz de Utilização nº 65, anexo técnico que tampouco contempla a enxaqueca entre as indicações de cobertura obrigatória da terapia imunobiológica. Não se desconhece que o Supremo Tribunal Federal determina a análise da deliberação da ANS à luz das circunstâncias do caso concreto, sem incursão no mérito técnico-administrativo. Nesse exame, contudo, não há elementos nos autos capazes de afastar a aplicabilidade da deliberação ao caso, já que a indicação clínica descrita coincide com a hipótese examinada e rejeitada pela Agência. O precedente da Turma Recursal local invocado na réplica, conquanto relevante, foi publicado em 22 de agosto de 2025, antes, portanto, da deliberação da ANS de 05 de setembro de 2025, circunstância superveniente que não pôde ser considerada naquele julgamento e que distingue materialmente o caso concreto. Ausente esse requisito cumulativo, e não tendo a Autora produzido parecer técnico ou consulta a órgão especializado capaz de infirmar a avaliação da ANS, a pretensão de cobertura judicial do medicamento não pode prosperar, à luz da tese vinculante fixada na ADI 7265. 2.3 Das demais teses defensivas Superada a questão da negativa expressa da ANS, mostra-se desnecessário o exame exauriente das demais teses deduzidas em contestação, notadamente quanto à natureza domiciliar do medicamento e à existência de alternativas terapêuticas, por já estar configurado, isoladamente, fundamento suficiente à improcedência do pedido principal. Consigna-se, a propósito, que a própria documentação médica apresentada pela Autora indica protocolo hospitalar coberto pelo plano contratado para o manejo das crises agudas, circunstância que, ainda que não solucione a questão preventiva, relativiza a alegação de ausência de qualquer alternativa assistencial disponível. Tais fundamentos, todavia, permanecem como reforço argumentativo, não sendo indispensáveis à solução da lide, que já se resolve pela ausência do requisito relativo à negativa expressa da ANS. 2.4 Do dano moral Não configurado o ato ilícito, é improcedente o pedido de indenização por danos morais. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1.365, fixou a tese de que a simples recusa de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo imprescindível a demonstração de circunstâncias concretas que superem o mero aborrecimento. No caso dos autos, reconhecida a licitude da negativa administrativa, por amparada em deliberação expressa e específica da própria ANS, não há falar em conduta ilícita apta a ensejar o dever de indenizar, nos termos do art. 186 do Código Civil. Ainda que se admitisse eventual dissabor decorrente da negativa, tal circunstância não ultrapassa o âmbito do mero descontentamento contratual, insuscetível de reparação extrapatrimonial, sobretudo porque a Ré comprovou ter cumprido, em prazo exíguo, a determinação judicial posteriormente exarada. 2.5 Da tutela de urgência anteriormente deferida Diante da improcedência do pedido principal, impõe-se a revogação da tutela de urgência anteriormente concedida, sem que disso decorra o dever de a Autora restituir valores ou o medicamento já fornecido em cumprimento à decisão liminar. A tutela de urgência foi deferida em cognição sumária, à luz dos elementos então disponíveis, não vinculando o juízo de mérito exercido em cognição exauriente, no qual restou demonstrada a existência de deliberação expressa da ANS obstativa da pretensão. A revogação, contudo, opera efeitos exclusivamente prospectivos, preservando-se os atos já praticados de boa-fé pelas partes em cumprimento da ordem judicial então vigente, notadamente o fornecimento do medicamento já realizado, cuja restituição sequer foi requerida pela Ré. III DISPOSITIVO Ante o exposto, resolvo o mérito (art. 487, I, CPC) e julgo IMPROCEDENTES os pedidos, para: a) rejeitar a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível, reconhecendo a suficiência dos elementos técnicos e documentais constantes dos autos para o julgamento da causa; b) manter o benefício da justiça gratuita concedido à Autora, ante a ausência de prova concreta capaz de infirmar a presunção legal de hipossuficiência; c) revogar a tutela de urgência anteriormente deferida, com efeitos exclusivamente prospectivos, preservados os atos já praticados em seu cumprimento; d) julgar improcedente o pedido de confirmação da obrigação de custeio do medicamento AJOVY (fremanezumabe), ante a existência de deliberação expressa da ANS que obsta a cobertura extra-rol, nos termos da tese vinculante fixada na ADI 7265 pelo Supremo Tribunal Federal; e) julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, por ausência de ato ilícito, nos termos do Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. Sem custas ou honorários advocatícios nesta instância (arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/1995). Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Maceió,08 de setembro de 2026. André Gêda Peixoto Melo Juiz de Direito