0700760-94.2024.8.02.0078

Intimação

TJAL · Turma Recursal Unificada · Intimação de acórdão

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0700760-94.2024.8.02.0078 - Recurso Inominado Cível - Maceió - Rec/Recorrido: Tania Nadia Chagas dos Santos - Rec/Recorrido: Unimed Maceió - Des. Juiz 2 Turma Recursal Unificada - Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso inominado nº 0700760-94.2024.8.02.0078, em que figuram, como recorrentes e recorridos, reciprocamente, Tania Nadia Chagas dos Santos e Unimed Maceió, devidamente qualificado e representado ACORDAM os Juízes da Turma Recursal do Estado de Alagoas, à unanimidade de votos, em CONHECER do Recurso para, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da autora, nos termos do voto do Relator. Maceió/AL, assinado e datado digitalmente. George Leão de Omena Juiz Relator - EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TÉCNICA CIRÚRGICA A LASER. LENTE INTRAOCULAR. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANO MORAL. MAJORAÇÃO INDEVIDA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAME: RECURSOS INOMINADOS INTERPOSTOS PELA AUTORA E PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE RECONHECEU A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE TÉCNICA CIRÚRGICA A LASER E DE LENTE INTRAOCULAR PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE, CONDENANDO A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E AO RESSARCIMENTO PARCIAL DAS DESPESAS SUPORTADAS PELA CONSUMIDORA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A NEGATIVA DA OPERADORA EM CUSTEAR A TÉCNICA CIRÚRGICA A LASER E A LENTE INTRAOCULAR PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE É ABUSIVA E IMPÕE O RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS SUPORTADAS PELA AUTORA; E (II) ESTABELECER SE O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADO NA SENTENÇA COMPORTA MAJORAÇÃO.III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. O RELATÓRIO MÉDICO DEMONSTRA QUE A AUTORA APRESENTA QUADRO OFTALMOLÓGICO COMPLEXO, CARACTERIZADO POR CATARATA NUCLEAR AVANÇADA, GLAUCOMA MODERADO SEM CONTROLE MEDICAMENTOSO, CÂMARA ANTERIOR ESTREITA, PRESSÃO INTRAOCULAR ELEVADA, HIPERMETROPIA, PRESBIOPIA E ASTIGMATISMO, JUSTIFICANDO A ADOÇÃO DE TÉCNICA CIRÚRGICA E DE LENTE INTRAOCULAR ESPECÍFICAS. 2. A INDICAÇÃO DA CIRURGIA A LASER DECORRE DE AVALIAÇÃO MÉDICA INDIVIDUALIZADA VOLTADA À REDUÇÃO DO TRAUMA CIRÚRGICO E DO RISCO DE COMPLICAÇÕES, RAZÃO PELA QUAL A OPERADORA NÃO PODE SUBSTITUIR O CRITÉRIO CLÍNICO DO MÉDICO ASSISTENTE POR FUNDAMENTO EXCLUSIVAMENTE ECONÔMICO. 3. A LENTE INTRAOCULAR PRESCRITA CONSTITUI MATERIAL INDISPENSÁVEL AO ATO CIRÚRGICO COBERTO, SENDO NECESSÁRIA PARA CORREÇÃO SIMULTÂNEA DAS ALTERAÇÕES OFTALMOLÓGICAS APRESENTADAS PELA PACIENTE, NÃO CONFIGURANDO ESCOLHA DE NATUREZA ESTÉTICA OU DE MERA CONVENIÊNCIA. 4. A RECUSA DE COBERTURA DE MATERIAL INERENTE AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AUTORIZADO COLOCA A CONSUMIDORA EM DESVANTAGEM EXAGERADA E CONFIGURA CLÁUSULA ABUSIVA, EM AFRONTA AO ART. 51, IV, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 5. A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO E DE MATERIAL CLINICAMENTE INDICADOS CARACTERIZA DANO MORAL INDENIZÁVEL, SENDO SUFICIENTE A MANUTENÇÃO DA INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 5.000,00 POR ATENDER AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. 6. A AUTORA FAZ JUS AO RESSARCIMENTO INTEGRAL DA QUANTIA DESPENDIDA COM AS LENTES INTRAOCULARES.IV. DISPOSITIVO E TESE: RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI Nº 9.099/95, ARTS. 42, 46, 54 E 55; CDC, ART. 51, IV; CC, ARTS. 389, PARÁGRAFO ÚNICO, 405 E 406; LEI Nº 14.905/2024; RESOLUÇÃO CMN Nº 5.171/2024; ENUNCIADOS Nº 92 E Nº 115 DO FONAJE. . - Advs: Kelcya Lucyana Lima Santana (OAB: 17223/AL) - Dyoggo Melo Fernandes Maranhão Lima (OAB: 11925/AL)