0200536-18.2023.8.06.0086

Intimação

TJCE · 4º Gabinete da 5ª Câmara de Direito Privado

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 5ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO GABINETE DO DESEMBARGADOR JOSÉ KRENTEL FERREIRA FILHO PROCESSO Nº 0200536-18.2023.8.06.0086 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTES: L. S. D. S., EDILENE HOLANDA DE SOUSA APELADO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRETENSÃO DE CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO HABILITADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. COBERTURA ILIMITADA DAS TERAPIAS. INEXISTÊNCIA DE DIREITO À LIVRE ESCOLHA DO PRESTADOR. PRECEDENTE DO TJCE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer destinada ao custeio integral de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada à operadora. A apelante sustenta a insuficiência da rede credenciada, invoca a RN ANS nº 539/2022 e requer o custeio da terapia ABA, inclusive com Atendente Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada diante da alegada insuficiência da rede conveniada; e (ii) estabelecer se a cobertura ilimitada das terapias assegurada pela RN ANS nº 539/2022 confere ao beneficiário o direito de escolher livremente estabelecimento não integrante da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa ANS nº 566/2022 condicionam o custeio de tratamento realizado fora da rede credenciada à comprovação da indisponibilidade ou da inaptidão técnica dos prestadores conveniados. A beneficiária não produz prova técnica mínima apta a demonstrar que a rede credenciada da operadora é insuficiente ou incapaz de prestar os tratamentos prescritos, limitando-se a alegações genéricas. O Enunciado nº 100 do CNJ prestigia a utilização da rede credenciada quando não demonstrada sua insuficiência, circunstância verificada no caso concreto. A RN ANS nº 539/2022 assegura cobertura ilimitada das terapias destinadas às pessoas com TEA, mas não garante a livre escolha de clínica não credenciada quando a operadora disponibiliza rede apta ao atendimento. A assistência prestada pelo plano de saúde possui natureza suplementar e contratual, não sendo possível ampliar unilateralmente as obrigações da operadora sem respaldo normativo ou probatório. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento em estabelecimento não credenciado quando não demonstrada a insuficiência ou a inaptidão técnica da rede conveniada. A cobertura ilimitada das terapias assegurada pela RN ANS nº 539/2022 não confere ao beneficiário o direito de exigir atendimento em clínica de sua livre escolha fora da rede credenciada. Incumbe ao beneficiário comprovar a indisponibilidade ou a inadequação da rede credenciada para justificar o custeio de tratamento realizado fora da estrutura disponibilizada pela operadora. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998; CPC, arts. 85, § 11, 98 e 98, § 3º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: Enunciado nº 100 do CNJ; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; TJCE, Apelação Cível nº 0200282-16.2022.8.06.0107, Rel. Des. Francisco Lucídio de Queiroz Júnior, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 25.06.2025. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 5ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em CONHECER do presente recurso, para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Fortaleza-CE, data da assinatura digital MARIA REGINA OLIVEIRA CÂMARA Presidente do Órgão Julgador JOSÉ KRENTEL FERREIRA FILHO Relator RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por L. S. D. S., menor impúbere representada por sua genitora, contra sentença da 2ª Vara Cível da Comarca de Horizonte/CE que julgou improcedente ação de obrigação de fazer ajuizada em face da Unimed Fortaleza, condenando a autora em custas e honorários de 10% sobre o valor da causa, com exigibilidade suspensa em razão da gratuidade de justiça. Na origem, a apelante, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID-10: F84.0), pleiteou o custeio integral, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar a ser realizado na clínica CETEDE, em Pacajus/CE, compreendendo fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricidade relacional, fonoaudiologia especializada em linguagem e terapia ABA com Atendente Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. A sentença foi de improcedência, ao fundamento de que a operadora dispõe de rede credenciada com profissionais habilitados para os tratamentos indicados, não havendo obrigação de custear atendimento fora dessa rede. Em suas razões, a apelante sustenta que a rede credenciada da Unimed em Pacajus/CE é insuficiente e não atende ao laudo médico; que a RN ANS nº 539/2022 impõe cobertura ilimitada das terapias prescritas; e que o Atendente Terapêutico integra o rol obrigatório para portadores de TEA. Requer a reforma integral da sentença para condenar a apelada ao custeio dos tratamentos na clínica CETEDE. Em contrarrazões, a Unimed Fortaleza pugna pelo não conhecimento do recurso por violação ao princípio da dialeticidade recursal e, no mérito, pela manutenção da sentença, afirmando disponibilizar rede credenciada apta em Pacajus/CE e que o Atendente Terapêutico possui natureza pedagógico-educacional, fora do objeto do contrato de saúde. A Procuradora de Justiça Águeda Maria Nogueira de Brito opinou pela admissão do recurso e pelo seu desprovimento, com manutenção da sentença, ao fundamento de que a apelante não produziu prova técnica da inaptidão da rede credenciada e de que, havendo prestadores habilitados credenciados ao plano, deve prevalecer o atendimento nessa rede, nos termos do Enunciado nº 100 do CNJ. É o que importa relatar. VOTO Da admissibilidade do recurso Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal - tempestividade, regularidade formal e interesse em recorrer -, conheço do recurso de apelação. A apelante é beneficiária da justiça gratuita, razão pela qual está isenta do prévio recolhimento do preparo, nos termos do art. 98 do Código de Processo Civil. Rejeito, ainda, a preliminar de não conhecimento por suposta violação ao princípio da dialeticidade recursal suscitada pela apelada. As razões recursais impugnam especificamente os fundamentos da sentença. Do mérito Do cerne recursal O cerne da controvérsia consiste em definir se a Unimed Fortaleza está obrigada a custear o tratamento multidisciplinar prescrito à apelante, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID-10: F84.0), junto à clínica CETEDE, localizada em Pacajus/CE e não credenciada à rede da operadora. Da análise da sentença recorrida O magistrado singular julgou improcedente o pedido ao fundamento de que a operadora dispõe de rede credenciada com profissionais habilitados para os tratamentos indicados, inexistindo obrigação contratual ou legal de custear atendimento fora dessa estrutura. Essa conclusão merece ser integralmente mantida. Da ausência de comprovação da insuficiência da rede credenciada A pretensão da apelante de receber o tratamento multidisciplinar exclusivamente na clínica de sua escolha, não integrante da rede da operadora, esbarra em obstáculo intransponível: a ausência de prova da indisponibilidade ou inaptidão dos prestadores credenciados para atendê-la. O regime jurídico aplicável à matéria - Lei nº 9.656/1998 e Resolução Normativa ANS nº 566/2022 - condiciona o custeio de tratamentos fora da rede credenciada à efetiva comprovação de que os profissionais ou estabelecimentos conveniados não detêm capacidade técnica para a realização dos procedimentos prescritos. Trata-se de ônus probatório que recai sobre o beneficiário e que, no caso concreto, não foi minimamente desempenhado. A apelante limitou-se a afirmar genericamente a insuficiência da rede em Pacajus/CE, sem apresentar qualquer prova capaz de demonstrar que os credenciados da operadora naquela localidade são inaptos a realizar fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricidade relacional e terapia ABA, conforme prescrição médica. O parecer ministerial, aliás, assentou exatamente essa conclusão, recomendando o desprovimento do recurso pela ausência de prova técnica da inaptidão da rede. Nesse ponto, é de se aplicar o Enunciado nº 100 do CNJ, que preconiza a prevalência do atendimento na rede credenciada quando não demonstrada a sua insuficiência. O precedente a seguir confirma esse entendimento com precisão: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE NA REDE DE ASSITÊNCIA DA RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por João Luís de Araújo Saldanha, representado por sua genitora, contra sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesas com sessões de terapeuta ocupacional, psicólogo e fonoaudiólogo realizados fora da rede credenciada da Unimed Fortaleza, bem como o pedido de indenização por danos morais. Alega-se que a escolha por profissionais não credenciados decorreu da ausência de especialistas disponíveis na Cidade de residência do autor, Jaguaribe/CE. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (I) definir se o plano de saúde está obrigado a reembolsar despesas realizadas com tratamento fora da rede credenciada; (II) estabelecer se houve conduta ilícita da operadora a justificar reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reembolso de despesas com atendimento fora da rede credenciada somente é admitido quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede, o que não restou comprovado nos autos. 4. A negativa da operadora fundamenta-se na existência de profissionais qualificados na rede credenciada, fato confirmado por documentos apresentados nos autos. 5. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde é possível (Súmula 608 do STJ), sem afastar as disposições específicas da Lei nº 9.656/1998. 6. A Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa ANS nº 259/2011 condicionam o reembolso à ausência de prestadores credenciados, o que não se verificou no caso concreto. 7. Não restando demonstrado o descumprimento contratual ou a recusa indevida de cobertura, inexiste ato ilícito a justificar indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não é obrigada a reembolsar despesas realizadas fora da rede credenciada quando há profissionais habilitados disponíveis em sua rede conveniada. 2. A negativa de reembolso, baseada na existência de rede credenciada apta ao atendimento, não configura ilícito passível de indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 2º, 3º e 6º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12, VI; CPC, arts. 85 e 98, §§ 2º e 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; TJCE, Apelação Cível nº 0202722-67.2022.8.06.0112, Rel. Des. Carlos Alberto Mendes Forte, j. 05.07.2023; TJCE, Agravo Interno Cível nº 0630284-94.2023.8.06.0000, Rel. Des. Paulo de Tarso Pires Nogueira, j. 22.05.2024. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso de apelação para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator. Fortaleza, data registrada no sistema. CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR Desembargador Relator (Apelação Cível - 0200282-16.2022.8.06.0107, Rel. Desembargador(a) FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 25/06/2025, data da publicação: 25/06/2025) Da terapia ABA e do Atendente Terapêutico No que tange especificamente à terapia ABA com Atendente Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, o argumento da apelante de que essa modalidade integraria o rol obrigatório da ANS para portadores de TEA não é suficiente para impor à operadora o custeio fora da rede credenciada, se esta dispõe de estrutura apta a prestar o mesmo serviço. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 assegura a cobertura ilimitada das terapias para portadores de TEA, mas não determina a livre escolha do estabelecimento prestador à margem da rede conveniada. O direito à cobertura não se confunde com o direito à livre eleição de clínica específica não credenciada. Da natureza contratual do plano de saúde suplementar Por fim, reitero que a assistência à saúde prestada por operadoras privadas reveste-se de caráter suplementar e contratual, regulada por normas específicas que estabelecem direitos e obrigações recíprocas. Ampliar unilateralmente o objeto contratual, sem qualquer suporte normativo ou probatório, importaria em comprometer o equilíbrio econômico-financeiro da avença, em prejuízo de todos os beneficiários do plano. Dispositivo Ante o exposto, voto no sentido de conhecer do recurso de apelação e negar-lhe provimento, mantendo integralmente a sentença recorrida. Majoro os honorários advocatícios fixados na sentença para 12% sobre o valor da causa, em favor da apelada, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil. A exigibilidade dos honorários advocatícios e das custas processuais ficará suspensa, nos termos do art. 98, §3º, do Código de Processo Civil, em razão da gratuidade de justiça concedida à apelante. É como voto. JOSÉ KRENTEL FERREIRA FILHO Relator