0157794-81.2022.8.17.2001

Intimação

TJPE · 8ª Câmara Cível Especializada - 2º Gabinete · Intimação (Outros)

Poder Judiciário Tribunal de Justiça de Pernambuco Gabinete do Des. Djalma Andrelino Nogueira Junior 8ª Câmara Cível Especializada APELAÇÃO CÍVEL (198)Nº 0157794-81.2022.8.17.2001 APELANTE: RENATO BARROS LEITE APELADO(A): CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RELATOR: DES. DJALMA ANDRELINO NOGUEIRA JUNIOR EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS DE ENXERTO ÓSSEO E OSTEOPLASTIA MANDIBULAR. PEDIDO DE CUSTEIO DE CIRURGIA, MATERIAIS, HONORÁRIOS E DESPESAS HOSPITALARES. CONTROVÉRSIA ACERCA DA NATUREZA DO PROCEDIMENTO. PROVA PERICIAL JUDICIAL. PROCEDIMENTOS EMINENTEMENTE ODONTOLÓGICOS VINCULADOS À IMPLANTODONTIA. AUSÊNCIA DE COMPROMETIMENTO FUNCIONAL RELEVANTE. INEXISTÊNCIA DE IMPERATIVO CLÍNICO PARA REALIZAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR. DISTINGUISH EM RELAÇÃO A PRECEDENTE DA 8ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer ajuizada em face de operadora de plano de saúde, na qual o autor pretendia o custeio de procedimentos de enxerto ósseo e osteoplastia mandibular, bem como dos respectivos materiais cirúrgicos, honorários médicos, internação hospitalar e demais despesas correlatas. II. Questão em discussão A controvérsia consiste em definir se os procedimentos prescritos possuem natureza de cirurgia bucomaxilofacial de cobertura obrigatória pelo plano de saúde ou se constituem tratamento eminentemente odontológico, voltado à futura reabilitação implantodôntica, excluído da cobertura contratual, bem como verificar a existência de imperativo clínico para realização em ambiente hospitalar. III. Razões de decidir A perícia judicial, produzida sob o crivo do contraditório por profissional equidistante dos interesses das partes, reconheceu a existência de atrofia do rebordo alveolar, porém concluiu inexistirem limitações funcionais relevantes, restrição dos movimentos mandibulares, dor à movimentação ou alterações das articulações temporomandibulares que justificassem a reconstrução óssea pretendida. O laudo pericial consignou que o paciente apresenta arcabouço ósseo suficiente para futura instalação de implantes dentários, inexistindo indicação técnica corroborada para reconstrução mandibular ampla, classificando os procedimentos postulados como eminentemente odontológicos, vinculados à implantodontia. A prova técnica igualmente afastou a existência de imperativo clínico para realização do procedimento em ambiente hospitalar, esclarecendo que a hipótese não se enquadra na previsão do art. 19, IX, da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A indicação do profissional assistente, embora relevante para definição da terapêutica, não prevalece automaticamente sobre a prova pericial judicial quando a controvérsia versa acerca da obrigatoriedade de custeio do procedimento pela operadora de plano de saúde. O precedente desta 8ª Câmara Cível Especializada (Apelação Cível nº 0004789-05.2023.8.17.2001) não se aplica ao caso concreto, porquanto assentado em substrato fático-probatório distinto. Naquele julgamento, a perícia judicial reconheceu a necessidade funcional da reconstrução óssea maxilar, restringindo a exclusão apenas ao material destinado à futura reabilitação protética. Na hipótese dos autos, ao revés, o laudo pericial afastou a necessidade da reconstrução óssea, concluiu pela suficiência do arcabouço ósseo existente e enquadrou os procedimentos postulados como eminentemente odontológicos, justificando solução diversa. Mantém-se a sentença de improcedência. Honorários advocatícios recursais majorados, observada a suspensão da exigibilidade na forma do art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil. IV. Dispositivo e tese Recurso desprovido. Tese de julgamento: Não é obrigatória a cobertura, por plano de saúde de segmentação médico-hospitalar, de procedimentos de enxerto ósseo e osteoplastia mandibular quando a prova pericial judicial conclui que se tratam de procedimentos eminentemente odontológicos, vinculados à futura reabilitação implantodôntica, inexistindo comprometimento funcional relevante ou imperativo clínico para sua realização em ambiente hospitalar. Dispositivos relevantes citados: arts. 6º, I, III e IV, e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor; arts. 85, § 11, e 98, § 3º, do Código de Processo Civil; art. 19, IX, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível, em que figuram como apelante Renato Barros Leite e apelada Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença de improcedência, por seus próprios fundamentos e pelos ora acrescidos. Recife, data da assinatura digital. Des. Djalma Andrelino Nogueira Junior Relator