0132160-44.2024.8.19.0001

Intimação

TJRJ · Comarca da Capital- Cartório da 5ª Vara Cível · Sentença

MARIA DE LOURDES LOPES MAGALHÃES DA MOTA ajuíza a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA em face UNIMED FERJ, requerendo, inicialmente, os benefícios da gratuidade de justiça. Alega a autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré, matriculada sob o n° 0 972 030223550003 2, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, estando adimplente com as suas obrigações contratuais. Relata que foi diagnosticada com estenose aórtica importante e sintomática, associada à insuficiência cardíaca, tendo os exames médicos indicado a necessidade de tratamento invasivo. Menciona que a equipe médica teria contraindicado a cirurgia convencional de troca da válvula aórtica, em razão das comorbidades da paciente e do elevado risco cirúrgico, indicando, como única alternativa viável, a realização de troca valvar aórtica por implante percutâneo transcateter de bioprótese, acompanhada dos procedimentos adjuntos necessários. Afirma que o procedimento foi solicitado em caráter emergencial, diante do risco de agravamento do quadro e de morte, mas teve sua autorização negada pela ré, sob o fundamento de análise realizada por auditoria médica. Sustenta, assim, a ilegalidade da negativa, ao argumento de que o procedimento, seus materiais, medicamentos e demais intervenções necessárias estariam abrangidos pela cobertura contratual e deveriam ser autorizados em razão da situação de emergência, da prescrição médica e da necessidade de preservação de sua saúde e vida. Diante disso, requer a concessão de tutela de urgência para que a ré seja compelida a autorizar imediatamente o procedimento de troca valvar aórtica com implante percutâneo transcateter de bioprótese aórtica, bem como seus procedimentos adjuntos: valvoplastia percutânea por via arterial, aortografia pré-procedimento, aortografia pós-procedimento, implante de marcapasso provisório, com todos os materiais incluídos no laudo médico em anexo. No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência em caráter definitivo; a condenação da ré ao pagamento da quantia de R$20.000,00 a título de indenização por danos morais e a condenação da ré nas verbas sucumbenciais. A inicial (fls. 03/22) veio instruída com os documentos (fls. 23/41). Decisão (fls. 44/45), deferindo a tutela de urgência requerida pelo autor para determinar que a parte ré autorize e cubra a troca valvar aórtica com implante percutâneo transcateter de bioprótese aórtica, bem como seus procedimentos adjuntos: valvoplastia percutânea por via arterial, aortografia pré-procedimento, aortografia pós-procedimento, implante de marcapasso provisório da parte autora, com os materiais inclusos no laudo médico de fls. 30/31, a ser realizada em um dos hospitais credenciados à sua rede, preferencialmente a ser realizado no HOSPITAL GLORIA D'OR, bem como autorize todos os procedimentos de urgência e de emergência, inclusive exames e medicamentos que se façam necessários à sobrevivência da parte autora, até o seu total restabelecimento, tudo no prazo de 24 horas sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 ao limite de R$ 30.000,00. Regularmente citada, a ré apresenta contestação (fls. 63/73), acompanhada pelos documentos (fls. 74/127), na qual afirma que cumpriu tempestivamente a tutela de urgência. Sustenta que a negativa inicial de autorização decorreu de erro sistêmico relativo ao implante transcateter de prótese valvar aórtica. Afirma que o procedimento foi devidamente autorizado após a identificação do equívoco, inexistindo falha na prestação do serviço ou conduta ilícita, razão pela qual requer a improcedência dos pedidos. Argumenta que não houve efetiva negativa de cobertura, mas apenas erro prontamente sanado, sem qualquer violação à honra, à dignidade ou à integridade moral da autora. Defende que eventual inadimplemento contratual, por si só, não configura dano moral, tratando-se, quando muito, de mero aborrecimento ou desconforto incapaz de ensejar indenização. Defende, ainda, que o pedido indenizatório representaria tentativa de enriquecimento sem causa, ausentes provas de abalo moral indenizável. Opõe-se à inversão do ônus da prova, alegando que sua aplicação não é automática nas relações de consumo. Afirma não terem sido demonstradas a hipossuficiência da autora nem a verossimilhança de suas alegações, requisitos necessários à incidência do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Ao final, requer a total improcedência da demanda. Instadas a se manifestarem em provas (fls. 148), a ré informa que não possui outras provas a produzir (fls. 155). A parte autora se manifesta em réplica e pede a inversão do ônus da prova (fls. 171/176). Decisão saneadora (fls. 179/180), ocasião em que foi invertido o ônus da prova, com fundamento no art. 6° VIII da Lei 8.078/90 e concedida nova oportunidade para a ré se manifestar em provas. Manifestação da ré (fls. 185) reiterando que não possui mais provas a produzir. Autos conclusos para sentença. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. O feito se encontra maduro para julgamento, mormente da natureza da demanda e da manifestação das partes quanto ao desinteresse na produção de outras provas, impondo-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art.355, I do CPC. Inicialmente, a questão objeto da lide tem amparo nos dispositivos constantes do Código do Consumidor, eis que patente a relação de consumo existente entre a ré, fornecedora de serviços, e a autora, consumidora final, tendo por objeto a vinculação de serviços, coexistindo as regras ali existentes com as demais leis com ele não conflitantes. Releva observar que o artigo 14 da Lei 8078/90 consagra a responsabilidade civil objetiva dos fornecedores de serviços, fundada na Teoria do Risco do Empreendimento , que prescinde da demonstração pelo consumidor da existência de culpa pelo fornecedor, bastando comprovar o dano sofrido e o nexo de causalidade entre este e o defeito do serviço. Tal responsabilidade somente pode ser afastada mediante comprovação da existência de uma das causas excludentes do nexo causal previstas no parágrafo terceiro do referido artigo, o que não ocorreu na presente demanda. As operadoras de planos e seguros de saúde exercem serviços relacionados com a assistência à saúde, sendo, portanto, nos termos do art.197 da Constituição Federal, serviços de relevância pública. Como se sabe, os consumidores contratam as empresas de saúde a fim de obterem a proteção de seus familiares e empregados contra riscos futuros e incertos quanto à ocorrência concreta de doenças e a necessidade de amparo médico hospitalar, haja vista a precariedade da rede pública, havendo um contrato com previsão de serviço de trato sucessivo entre as partes, podendo ou não ocorrer o sinistro. Assim, devem as partes guardar a mais estrita boa fé no decorrer do ajuste, sendo certo que tal conduta não foi observada pela ré, eis que a alegação de que teria ocorrido erro sistêmico, o qual obstou a autorização dos procedimentos solicitados pelo médico assistente, não se sustenta, já que a autora necessitou realizar a cirurgia em caráter de urgência e não eletivo. O laudo do médico assistente é claro ao solicitar autorização à ré para a realização dos procedimentos na autora, em caráter de urgência, devido ao alto risco de mortalidade, pois a paciente se encontra internada em descompensação da doença de base, cuja história natural só pode ser modificada pelo procedimento proposto. (fls. 28/31) Ora, é evidente, neste sentido, que a solicitação do procedimento para troca valvar aórtica com implante percutâneo transcateter de bioprótese aórtica, bem como seus procedimentos adjuntos: valvoplastia percutânea por via arterial, aortografia pré-procedimento, aortografia pós procedimento, implante de marcapasso provisórios se deu em regime de urgência, portanto está afastada, por óbvio, a aplicação do prazo de 21 dias previsto na Resolução RN n.º 259 da ANS para a operadora garantir o atendimento em regime de internação eletiva, subsistindo o dever de autorização e de custeio do tratamento imediatamente, enquanto o paciente necessitar, impondo-se a confirmação da decisão que antecipou a tutela de mérito. Nesse sentido, trago à colação o seguinte precedente deste Egrégio Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE AOS EMPREGADOS DOS CORREIOS. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO E LIBERAÇÃO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTAÇÃO DE MARCAPASSO BILATERAL. PARTE AUTORA QUE TEVE QUE RECORRER AO PLANTÃO JUDICIÁRIO POR 03 (TRÊS) VEZES PARA VER CUMPRIDA A DECISÃO QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA CONFIRMANDO A TUTELA ANTECIPADA QUE DETERMINOU A AUTORIZAÇÃO IMEDIATA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E CONDENANDO A PARTE RÉ AO PAGAMENTO DE R$ 8.800,00 (OITO MIL E OITOCENTOS REAIS) POR DANOS MORAIS. APELO DO RÉU PELA IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS OU, DE FORMA SUBSIDIÁRIA, PELA REDUÇÃO DA VERBA COMPENSATÓRIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. ALEGAÇÃO DE QUE OS PROCEDIMENTOS FORAM AUTORIZADOS APÓS ANÁLISE ADMINISTRATIVA CONFORME PERMITIDO PELA ANS QUE NÃO MERECE GUARIDA. NA ESPÉCIE, A NECESSIDADE E A URGÊNCIA DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE FORAM CONFIRMADAS POR PROVA DOCUMENTAL DE LAVRA DO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ASSISTIA À PARTE AUTORA, QUE RESSALTOU A EXTREMA URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO SOB RISCO DE MORTE DA PACIENTE. APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98 QUE DISPÕE EM SEU ARTIGO 35-C, QUE É OBRIGATÓRIA A AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA, DEVENDO SUA AUTORIZAÇÃO SE DAR DE FORMA IMEDIATA, NOS TERMOS DO ARTIGO 3º, INCISO XIV, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 259/2011. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO EVIDENCIADA. DEMORA INJUSTIFICADA NA PRESTAÇÃO DO ATENDIMENTO PELA EMPRESA RÉ QUE GERA DANO MORAL E ENSEJA O DEVER DE INDENIZAR. VERBA COMPENSATÓRIA FIXADA PELO JUÍZO SENTENCIANTE QUE SE REVELA RAZOÁVEL, PROPORCIONAL, EQUILIBRADA E EM CONSONÂNCIA COM A MÉDIA DOS PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. SENTENÇA QUE SE MANTÉM. DESPROVIMENTO. (TJ-RJ - APL: 00379302020188190001 202100172580, Relator.: Des(a). CLEBER GHELFENSTEIN, Data de Julgamento: 03/08/2023, DÉCIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/08/2023) No que tange aos danos morais pretendidos, verifico que a conduta da ré causou apreensão e sofrimento incomuns à autora, posto que em idade avançada e no momento de extrema fragilidade, teve que amargar a demora na autorização para realização de cirurgia que necessitava, a qual somente foi autorizada após decisão judicial. Assim, entendo razoável o arbitramento do dano moral em R$ 5.000,00. Pelo exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais contidos na petição inicial, e declaro extinto o feito na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil para confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência, por seus próprios fundamentos. Condeno a ré ao pagamento de indenização a título de danos morais ao autor, no valor de R$ 5.000,00, corrigido monetariamente a partir desta data e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, contados da citação. Condeno a ré, ainda, ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do CPC. Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e remetam-se ao arquivo. Publique-se. Intimem-se.