0110619-28.2021.8.17.2001

Intimação

TJPE · 8ª Câmara Cível Especializada - 1º Gabinete · Intimação (Outros)

APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0110619-28.2021.8.17.2001 APELANTES: JOSÉ CABRAL DA SILVA JÚNIOR e SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE APELADOS: OS MESMOS RELATOR: DES. PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. OSTEOTOMIAS ALVÉOLO-PALATINAS E OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MATERIAIS DIRETAMENTE LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA ASSISTENCIAL CONCRETA NA REDE CREDENCIADA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. DANOS MORAIS COMPROVADOS. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. HONORÁRIOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO TOTAL. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por beneficiário adulto com deficiência intelectual, submetido à curatela, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência para determinar o custeio integral de osteotomias alvéolo-palatinas e osteoplastias de mandíbula, indicadas em razão de infecção odontogênica, fortes dores, dificuldade de deglutição, diabetes mellitus tipo 2 e risco de disseminação sistêmica, e condenou a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. A operadora pretende a improcedência dos pedidos ou a redução da indenização, enquanto o beneficiário requer a majoração da reparação para R$ 10.000,00 e a fixação dos honorários advocatícios em 20% sobre o valor total da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há sete questões em discussão: (i) definir se a ausência de perícia judicial acarreta nulidade da sentença por cerceamento de defesa; (ii) estabelecer se as osteotomias alvéolo-palatinas e as osteoplastias de mandíbula estão abrangidas pela segmentação hospitalar contratada; (iii) determinar se a operadora deve custear os materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico; (iv) definir se a indicação de profissional e estabelecimento não credenciados autoriza a limitação da cobertura aos valores de reembolso; (v) estabelecer se as circunstâncias concretas configuram dano moral indenizável; (vi) determinar se a indenização fixada em R$ 5.000,00 deve ser majorada; e (vii) definir a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O magistrado pode julgar antecipadamente o mérito e indeferir a produção de prova pericial quando os documentos existentes são suficientes para a resolução da controvérsia e não há demonstração de prejuízo processual concreto. 4. A conclusão de junta administrativa instituída pela operadora não possui caráter absoluto ou vinculante e deve ser confrontada com os relatórios clínicos e com as demais provas, especialmente quando não apresenta fundamentação individualizada sobre a possibilidade de realização segura do procedimento fora do ambiente hospitalar. 5. A relação entre o beneficiário e a seguradora de saúde submete-se às normas de proteção do consumidor, por não se tratar de plano administrado por entidade de autogestão. 6. As osteotomias alvéolo-palatinas e as osteoplastias de mandíbula ou maxila constituem procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais incluídos na segmentação hospitalar, não se confundindo com tratamento odontológico rotineiro ou ordinariamente realizado em consultório. 7. A necessidade de anestesia geral, internação hospitalar e suporte assistencial decorre das condições clínicas do beneficiário, que apresenta infecção odontogênica, diabetes descompensada, fortes dores, dificuldade de deglutição e risco de disseminação sistêmica, e não de simples preferência do profissional assistente. 8. A prescrição fundamentada do profissional assistente constitui elemento probatório relevante quando se mostra coerente com o quadro clínico e não é afastada por prova técnica individualizada produzida pela operadora. 9. Reconhecida a cobertura dos procedimentos cirúrgicos, a operadora deve custear os medicamentos, anestésicos, órteses, próteses e demais materiais diretamente ligados à intervenção durante a internação. 10. A possibilidade de fornecimento de material tecnicamente equivalente não exonera a operadora quando ela deixa de demonstrar qual produto disponibilizou, suas características, sua adequação ao procedimento, o momento de sua oferta e eventual recusa injustificada pelo profissional assistente. 11. A operadora deve comprovar o fato impeditivo ou modificativo consistente na efetiva disponibilização de alternativa técnica equivalente, regularizada e adequada à execução segura do procedimento. 12. A indicação abstrata de hospitais credenciados não demonstra a oferta de alternativa assistencial concreta, tempestiva e segura quando o paciente já se encontra internado, em quadro infeccioso e com necessidade de cirurgia. 13. A operadora deve demonstrar a existência de leito, a aceitação do paciente, a autorização integral do procedimento e a organização de transferência segura para justificar a realização do tratamento em outro estabelecimento. 14. A limitação contratual de reembolso não incide quando a condenação não determina o ressarcimento genérico de despesas particulares, mas confirma a obrigação de autorizar e custear diretamente o procedimento cirúrgico coberto. 15. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, isoladamente, dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de repercussão concreta e relevante na esfera extrapatrimonial do beneficiário. 16. A deficiência intelectual, a submissão à curatela, as crises de ansiedade, a internação, as fortes dores, a dificuldade de deglutição, o risco de disseminação sistêmica da infecção e a necessidade de intervenção judicial revelam insegurança, aflição e desamparo que ultrapassam os transtornos ordinários do inadimplemento contratual. 17. A indenização de R$ 5.000,00 não compensa adequadamente a gravidade do quadro clínico, a vulnerabilidade pessoal do beneficiário e a demora na autorização de procedimento abrangido pela cobertura hospitalar. 18. A majoração da indenização para R$ 10.000,00 atende às funções compensatória e pedagógica da reparação, sem produzir enriquecimento sem causa. 19. A obrigação de custear a cirurgia, a internação e os materiais possui conteúdo patrimonial mensurável, razão pela qual integra o proveito econômico obtido para fins de cálculo dos honorários advocatícios. 20. Os honorários sucumbenciais devem incidir sobre o valor total da condenação, compreendido pelo proveito econômico correspondente à obrigação de fazer e pelo valor da indenização por danos morais, utilizando-se o valor atualizado da causa apenas quando não for possível mensurar o benefício econômico. IV. DISPOSITIVO E TESE 21. Recurso da operadora desprovido. Recurso do beneficiário parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O julgamento antecipado do mérito não configura cerceamento de defesa quando os documentos existentes são suficientes para a solução da controvérsia e a parte não demonstra prejuízo decorrente da ausência de perícia. 2. A operadora de plano hospitalar deve custear procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais incluídos no rol da saúde suplementar, bem como os medicamentos, anestésicos, órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico. 3. A conclusão de junta administrativa não prevalece sobre relatórios clínicos fundamentados quando carece de justificativa técnica individualizada e não afasta a necessidade do tratamento prescrito. 4. A operadora somente pode invocar o fornecimento de material equivalente quando comprova sua disponibilização tempestiva, regularidade, adequação técnica e segurança para o procedimento. 5. A indicação abstrata de estabelecimentos credenciados não afasta a obrigação de custeio quando a operadora não demonstra alternativa assistencial concreta, tempestiva e segura para paciente já internado. 6. A recusa indevida de cobertura gera dano moral quando as circunstâncias concretas demonstram sofrimento, insegurança ou agravamento da vulnerabilidade do beneficiário além dos transtornos ordinários do inadimplemento contratual. 7. Os honorários advocatícios incidem sobre o proveito econômico total, abrangendo o valor da obrigação de custeio do tratamento e a indenização por danos morais. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 0110619-28.2021.8.17.2001, acordam os Desembargadores que integram a 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto por JOSÉ CABRAL DA SILVA JÚNIOR, nos termos do voto do Relator. Recife, data da certificação digital. Des. Paulo Roberto Alves da Silva Relator (02)