0087164-24.2025.8.19.0001

Intimação

TJRJ · Comarca de Carapebus / Quissamã- Cartório da Vara Única · Sentença

1. RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência antecipada ajuizada por LAURA MOREIRA MARINS, menor absolutamente incapaz, representada por seu genitor COSME HENRIQUE DA SILVA MARINS JÚNIOR, em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. Narra a parte autora, em síntese, que é beneficiária dependente do plano de saúde coletivo empresarial contratado junto à ré. Relata que, em 31/08/2025, deu entrada no Hospital Macaé D'Or apresentando piora severa de quadro infeccioso na garganta, febre e prostração, sendo diagnosticada com abscesso periamigdaliano, hiperemia e edema intenso, além de leucocitose acentuada. Aduz que o médico assistente prescreveu a imediata internação hospitalar e, na sequência, reforçou a imperiosa necessidade de internação em UTI pediátrica, com risco iminente de obstrução das vias aéreas superiores e instabilidade hemodinâmica. Sustenta que a operadora ré recusou a cobertura da internação sob o argumento de cumprimento de prazo de carência contratual com término previsto para janeiro de 2026. Diante da negativa, a menor necessitou ser transferida de madrugada para o Hospital Público de Macaé, aguardando vaga e tratamento adequado. Desse modo, pugnou, liminarmente, pela determinação de autorização e custeio integral da internação em UTI pediátrica e procedimentos correlatos e, no mérito, a confirmação da tutela de urgência e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Decisão no ID 50 deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré autorizasse e custeasse a internação da autora em UTI pediátrica, sem limitação temporal, preferencialmente no Hospital Macaé D'Or ou em outro nosocômio credenciado, além de todos os procedimentos de urgência, no prazo de 12 horas, sob pena de multa horária de R$ 1.000,00, inicialmente limitada a R$ 30.000,00. A ré peticionou noticiando o cumprimento da obrigação de fazer e anexou documentos (ID 76). Citada, a ré apresentou contestação no ID 96, defendendo a legalidade da cláusula de carência contratual de 180 dias para internações, aduzindo que a contratação se deu recentemente e que não haveria substrato para a quebra de carência sem afetar o equilíbrio econômico-atuarial da carteira coletiva. Argumenta a ausência de requisitos para intervenção judicial no contrato e sustenta a inexistência de dano moral indenizável, qualificando os fatos como mero dissabor oriundo de interpretação contratual, pugnando pela total improcedência dos pedidos. Réplica no ID 339. Intimadas a especificarem provas, ambas as partes requereram o julgamento antecipado da lide. Instado a se manifestar em razão do interesse de menor absolutamente incapaz, o Ministério Público apresentou parecer final pela procedência dos pedidos autorais, opinando pela confirmação da tutela de urgência e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais (ID 347). Vieram os autos conclusos para sentença. 2. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, com fulcro no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, inexistindo necessidade de dilação probatória, o que foi expressamente requerido por ambas as partes. Não há questões preliminares ou nulidades processuais pendentes de exame. Passo à análise do mérito. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui inequívoca natureza consumerista, subsumindo-se a autora à figura de destinatária final dos serviços e a ré à de fornecedora de serviços de assistência médica e seguro saúde, a teor do disposto nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Sobre a aplicação do diploma consumerista aos contratos de assistência privada à saúde, impõe-se a observância das balizas protetivas que asseguram a integridade do objeto contratual e vedam disposições que esvaziem a legítima expectativa de amparo em situações de risco à vida. No mérito, cinge-se a controvérsia à verificação da legitimidade da recusa da operadora ré em autorizar e custear a internação hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva pediátrica prescrita à autora em caráter de emergência, bem como à caracterização dos danos morais indenizáveis. Depreende-se dos autos que a autora, criança com apenas 6 anos de idade, deu entrada em unidade hospitalar conveniada apresentando piora severa de quadro infeccioso com febre persistente e prostração, tendo sido diagnosticada com abscesso periamigdaliano, hiperemia e importante edema na orofaringe, além de exames laboratoriais apontando leucocitose expressiva. Diante dos riscos apresentados pelo quadro de saúde, o médico assistente prescreveu a imediata internação em leito de terapia intensiva pediátrica para início de antibioticoterapia endovenosa otimizada e monitorização contínua de sinais vitais, conforme documento ID 43. A despeito da manifesta gravidade clínica e do perigo real e iminente à higidez física e à vida da menor, a ré negou a cobertura da internação sob o único fundamento de cumprimento do período de carência de 180 dias, afirmando que a análise do procedimento somente seria cabível em data futura (documento ID 41). Contudo, a recusa revela-se ilícita e abusiva. A Lei Federal nº 9.656/1998 impõe a obrigatoriedade de cobertura médico-hospitalar integral para os casos de urgência e emergência, fixando o prazo máximo improrrogável de 24 horas de carência a contar da contratação do plano, consoante se extrai expressamente dos artigos 12, inciso V, alínea c , e 35-C, inciso I, da referida lei. No caso concreto, o contrato de seguro saúde foi pactuado para o grupo originário e a menor foi devidamente incluída como dependente em momento anterior ao sinistro, tendo transcorrido lapso temporal muito superior ao limite legal de 24 horas contadas da adesão. Assim, a tentativa da ré de condicionar a internação emergencial ao prazo comum de carência de 180 dias esbarra na expressa ressalva protetiva das situações emergenciais, que possuem regramento próprio. Nesse contexto, a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para eventos de urgência ou emergência que impliquem risco de vida ou de lesão irreparável é nula de pleno direito, por força do artigo 51, inciso IV e parágrafo 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, pois desnatura a causa final e a própria essência do contrato de saúde. Tal entendimento também encontra respaldo na súmula nº 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Logo, tendo o médico assistente atestado a gravidade e o risco concreto de comprometimento respiratório da paciente, a recusa da operadora consubstanciou manifesta falha na prestação do serviço (artigo 14 do CDC), impondo-se a confirmação integral dos efeitos da tutela de urgência deferida, tornando definitiva a obrigação de autorizar e custear a internação hospitalar e todos os procedimentos prescritos. A recusa indevida de cobertura de internação hospitalar em regime de UTI pediátrica, no contexto de risco concreto à integridade física e à vida de uma criança de seis anos, transcende o mero descumprimento de obrigação contratual e alcança diretamente a esfera dos direitos da personalidade. A responsabilidade da operadora de saúde é objetiva, com fulcro no artigo 14, caput, do CDC, prescindindo da demonstração de culpa e exigindo apenas a prova do dano e do nexo de causalidade com o defeito do serviço. Na hipótese dos autos, a conduta da ré agravou de maneira drástica a aflição psicológica e a angústia dos familiares e da própria paciente infante, que, acometida de quadro grave, viu negado o acolhimento tempestivo no leito hospitalar e foi exposta à necessidade de remoção de urgência no meio da madrugada para tentar atendimento na rede pública. Assim, o sofrimento decorrente de ver obstado atendimento indispensável à sobrevivência da menor em leito intensivo ultrapassa qualquer parâmetro de mero aborrecimento cotidiano. Nesse sentido o entendimento do TJRJ: DIREITO DO CONSUMIDOR E RESPONSABILIDADE CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. EMERGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência e julgou procedente o pedido para condená-la ao custeio de internação em UTI pediátrica e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão de negativa de cobertura sob alegação de não cumprimento de carência contratual, em caso de menor em estado grave com risco de morte. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de internação em UTI pediátrica em situação de emergência sob o fundamento de carência contratual; (ii) estabelecer se a recusa caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral; (iii) determinar se o valor da indenização fixado atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, impondo responsabilidade objetiva ao fornecedor pelos danos decorrentes de falha na prestação do serviço. A Lei nº 9.656/98 assegura cobertura obrigatória para atendimentos de urgência e emergência após o prazo máximo de 24 horas de carência, já cumprido no caso concreto. A recusa de internação em UTI pediátrica, diante de quadro clínico grave com risco de morte, configura conduta ilícita e abusiva, não podendo norma infralegal restringir direito assegurado por lei. Cláusulas contratuais que limitam internação hospitalar ou restringem cobertura em emergência são abusivas, conforme entendimento sumulado do STJ e do TJRJ. A negativa indevida de cobertura em situação emergencial caracteriza dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a comprovação de prejuízo concreto. O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 mostra-se adequado às circunstâncias do caso, considerando a gravidade da situação, o caráter pedagógico da medida e os parâmetros jurisprudenciais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear atendimento de urgência ou emergência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a negativa fundada em carência contratual. 2. A recusa indevida de cobertura em situação de risco de vida configura falha na prestação do serviço e gera dano moral in re ipsa. 3. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo mantido quando compatível com a gravidade do caso. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º e 14; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, c, e 35-C; CPC, arts. 1.010, II e III, 932 e 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 302; TJRJ, Súmula 337; TJRJ, Súmula 340. (0325263-21.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). MARCELO LIMA BUHATEM - Julgamento: 14/04/2026 - PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMARA CÍVEL)) Doravante, o valor da indenização deve ser atribuído em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, promovendo-se de modo justo a compensação do ofendido e a punição do ofensor, sem que isto sirva como enriquecimento sem causa. Para tanto, o Superior Tribunal de Justiça determina seja aplicado o sistema bifásico, no qual, na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico, à luz de um grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes, conforme o interesse jurídico lesado; e, na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para a fixação definitiva do valor da indenização, atendendo-se, assim, a determinação legal de arbitramento equitativo pelo Juiz. Verifico oportuno, adequado, proporcional e razoável a fixação da quantia em R$ 10.000,00 (dez mil reais), na medida em que a parte ré desrespeitou sobremaneira os direitos do seu parceiro contratual. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, fulcro no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais e torno definitiva a tutela de urgência que determinou a ré a autorizar e custear integralmente a internação hospitalar da autora em Unidade de Terapia Intensiva pediátrica, sem limitação temporal, bem como todos os procedimentos médicos, cirúrgicos, medicamentos, materiais e exames diagnósticos indispensáveis ao restabelecimento completo de sua saúde, conforme prescrição do médico assistente. Ademais, CONDENO a parte ré ao pagamento R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, a incidir correção monetária desde a data do arbitramento (súmula 362 do STJ) e juros de mora a partir da data da citação, nos termos do art. 398 do CC/02 e súmula 54 do STJ. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido, observado eventual JG deferida nos autos. Interposto o respectivo recurso, nos termos do art. 255, XXII, do Código de Normas da CJG-TJRJ, deverá o cartório, independentemente de nova conclusão e por ato ordinário, CERTIFICAR a tempestividade e o devido recolhimento das custas, intimando o apelante para providenciar a regularização destas, em caso de insuficiência ou falta de recolhimento, na forma do artigo 1007, §§ 2º e 4º, do Código de Processo Civil, ou a parte apelada para apresentar contrarrazões, em caso de correção ou de desnecessidade de recolhimento. Decorrido o prazo para apresentação de contrarrazões à apelação interposta, deverá o cartório, independentemente de nova conclusão e por ato ordinário, CERTIFICAR a tempestividade, remetendo-se de imediato o respectivo processo ao Tribunal de Justiça para julgamento de apelação interposta nos autos (art. 255, XXIII, do Código de Normas da CJG-TJRJ). Preclusas as instâncias recursais, em nada sendo requerido, certifique-se o trânsito em julgado, proceda-se àsdiligências legais cabíveis e arquive-se. Dê-se ciência ao MP. Publique-se. Registre-se. Intime-se.