0079502-09.2025.8.19.0001

Intimação

TJRJ · Comarca de Piraí- Cartório da Vara Única · Sentença

ARTUR AGOSTINHO FERREIRA COUTO DOS SANTOS assistido por sua genitora LÉA MARIA FERREIRA ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, com o objetivo de obter autorização para internação do autor em clínica de tratamento de dependente químico. Narra a inicial que o autor foi diagnosticado com dependência química em múltiplas substâncias psicoativas, sob o (CID10: F19 e F20), incorrendo em risco de morte ou danos a terceiros. Alega que em 08/08/2025, de forma urgente e emergencial por estar em plena crise de surto psicótico e risco iminente de morte, foi internado em clínica de reabilitação não credenciada, por não obter resposta da ré as solicitações de internação em rede credenciada. Requer: (1) determinar a ré o custeio integral da internação do autor na clínica GEMMA Galgani, localizada na Estrada Piraí, Barra do Piraí, nº 9260, Ponte de Cimento, Piraí RJ, CEP 27175-000, CNPJ 42.127.533/0001-89, pelo período considerado necessário para o seu tratamento; (2) reparação por danos morais. A inicial veio instruída com documentos. O pedido de antecipação de tutela foi indeferido (id 52 e id 150). A ré ofertou contestação (id 155), acompanhada de documentos (id 176-255). Em preliminar arguiu inépcia da inicial, falta de interesse de agir e remessa e tramitação dos presentes autos junto ao Núcleo de Justiça 4.0. No mérito, sustenta que a parte autora foi devidamente informada acerca de todos os termos contratuais, que autorizou a cobertura dos procedimentos solicitados, dentro dos limites do contrato firmado, inexistindo negativa ao pedido do autor. Afirma que está obrigada a prestar assistência médico-hospitalar, em conformidade com o contrato celebrado, com a legislação pertinente e com as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar, inexistindo conduta ilícita a justificar condenação por danos morais. Requer a improcedência dos pedidos. No Agravo de instrumento n. º 0079575-81.2025.8.19.0000, a decisão de Oitava Câmara de Direito Privado deferiu em parte o pedido de antecipação de tutela para determinar o custeio da internação pela ré (id 259). Réplica (id 285). A ré informa o cumprimento da ordem judicial (id 291). A ré informou não possuir interesse na produção de provas (id. 309). O Ministério Público se manifestou no mesmo sentido (id 314). O saneador (id 317) fixou o ponto controvertido, rejeitou as preliminares e deferiu prova documental suplementar. A ré informou que pelo Departamento de Prevenção a Fraudes da Operadora, foram obtidas evidências contundentes de que a Clínica Gemma Galgani opera esquema sistemático de captação indevida de pacientes por via judicial e requer providências (id.322). O autor informou não possuir outras provas a produzir (id 331). É O RELATÓRIO. DECIDO. A questão em discussão consiste em saber se (i) resta configurada falha na prestação de serviço da operadora diante da alegada indisponibilidade de cobertura para internação do autor em clínica de reabilitação; (ii) os fatos narrados ensejam indenização por danos morais. A operadora de serviços de saúde está obrigada a prestar assistência médico-hospitalar, em conformidade com o contrato celebrado, com a legislação pertinente e com as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar; os beneficiários, por sua vez, também estão sujeitos às mesmas estipulações trazidas pelo instrumento contratual, que está de pleno acordo com a Lei nº. 9.656/98, que rege a matéria, bem como com o Código de Defesa do Consumidor. A prova produzida, nos autos, em especial laudo médico (id 34), comprova que o autor foi internado em clínica particular não credenciada, localizada neste Município, desde 08/08/2025, data da propositura da demanda (09/08/2025), para tratamento de quadro de dependência química severa. O segurado por livre escolha realizou internação em clínica não credenciada, de modo que não tem cabimento exigir da Operadora a cobertura de honorários profissionais que não compõe a rede referenciada de seu plano. A prestadora de serviços de saúde não é responsável pelo tratamento médico- hospitalar realizado em clínica não conveniada e de elevado custo. Portanto, não pode ser compelida a arcar com gastos relacionados a tratamento não coberto pelo plano contratado realizado em clínica não conveniada e que não autorizou. O conjunto probatório dos autos não demonstra conduta abusiva da operadora mediante a negativa indevida de cobertura ou a ausência de alternativa adequada na rede credenciada. A parte autora não comprova nos autos a negativa de ré na prestação do serviço. Além disso, a operadora trouxe aos autos a informação de que Ministério Público do Estado do Rio de Janeiro ajuizou Ação Civil Pública em face da Clínica Gemma Galgani, por irregularidade: não possui autorização do Conselho Regional de Medicina (CRM) nem registro ativo no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) para a realização de internações psiquiátricas. Restou demonstrada nos autos que a internação do autor não foi precedida de autorização da operadora ou decisão judicial. Além disso, há denúncia de irregularidade administrativa no funcionamento da Clínica Gemma Galgani por fraude e infração do Código de Ética Médica. Certo é que em demandas envolvendo plano de saúde é imprescindível a demonstração da recusa indevida do tratamento, isto é a negativa formal de atendimento, o que não restou comprovado nos autos. Desse modo, o autor não logrou demonstrar os fatos constitutivos do direito alegado, nos termos do artigo 373,I, do CPC. Pelo exposto, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO, na forma do artigo 487, I, do CPC. Revogo os efeitos da decisão de tutela. Determino: (1) a expedição de ofício ao Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (CRM-RJ) para apuração da conduta do Dr. Felipe Santana Fagundes (CRM 52101944-9/RJ), pelo exercício irregular do título de especialista sem registro; (2) expedição de ofício ao Ministério Público, para conhecimento da denúncia de irregularidades na Clínica Gemma Galgani, com cópias das peças (id.322). Condeno o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa. Suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça. Com o trânsito em julgado, anote a baixa e arquive-se. Publique-se. Intime-se.