0078630-38.2020.8.17.2001

Intimação

TJPE · 8ª Câmara Cível Especializada - 3º Gabinete · Intimação (Outros)

8ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA - RECIFE APELAÇÃO CÍVEL Nº 0078630-38.2020.8.17.2001 APELANTE: Josenilda Nicolau Felix Barbosa APELANTE: Bradesco Saúde S/A RELATOR: DES. MOZART VALADARES PIRES EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações Cíveis interpostas pela Autora e pela Operadora contra sentença que determinou a cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, condenou a Operadora ao pagamento de indenização por danos morais e fixou honorários advocatícios sobre o dano moral. A Operadora sustenta nulidade processual por ausência de perícia, inexistência de pretensão resistida, ausência de obrigação de custeio do procedimento e limitação do reembolso aos termos contratuais. A autora, por sua vez, busca a fixação dos honorários advocatícios da obrigação de fazer. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a ausência de prova pericial compromete o julgamento da demanda; (ii) se há pretensão resistida; (iii) estabelecer se a operadora deve custear integralmente o procedimento cirúrgico realizado pela autora fora da rede credenciada; (iv) determinar se há dano moral indenizável e (v) se os honorários advocatícios devem incidir também sobre a obrigação de fazer. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A realização de prova pericial não se mostra imprescindível quando há nos autos elementos suficientes para comprovar a necessidade da cirurgia, não havendo cerceamento de defesa. 4. O procedimento cirúrgico realizado pela autora não é de natureza meramente odontológica, mas sim médico-hospitalar, estando expressamente previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. A negativa de cobertura pela Operadora caracteriza descumprimento contratual e legal. 5. A tese de reembolso nos limites do contrato não se sustenta quando a negativa de cobertura se revela indevida, especialmente porque a Operadora não cumpriu a liminar deferida, forçando a Autora a buscar tratamento fora da rede credenciada. Nessa hipótese, impõe-se o reembolso integral. 6. A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a comprovação de sofrimento psíquico concreto. 7. Nos termos da Súmula 199 do TJPE, os honorários advocatícios sobre a obrigação de fazer devem ser fixados em 15% sobre o valor do procedimento cirúrgico, e, em razão do improvimento do recurso da Operadora, os honorários sobre o dano moral devem ser majorados de R$ 2.000,00 para R$ 2.500,00. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso da Operadora desprovido. Recurso da Autora provido. Tese de julgamento: 1. A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do beneficiário caracteriza descumprimento contratual e enseja o dever de reembolso integral quando a operadora não cumpre decisão judicial e o segurado busca tratamento fora da rede credenciada. 2. A recusa abusiva de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a comprovação do sofrimento psíquico concreto. 3. Os honorários advocatícios sobre a obrigação de fazer devem ser fixados em 15% sobre o valor do procedimento cirúrgico, nos termos da Súmula 199 do TJPE. Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.802.488/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10/12/2019, DJe 13/12/2019; STJ, REsp nº 2.031.301/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 7/11/2023, DJe 14/11/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.454.372/RN, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 26/2/2024, DJe 28/2/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 1.978.927/PB, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 27/6/2022, DJe 30/6/2022. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade, em negar provimento à Apelação da Operadora e dar provimento ao recurso interposto pela Autora, nos termos do voto do Relator. Recife-PE, data registrada no sistema. Des. Mozart Valadares Pires Relator