0078465-76.2025.8.25.0001

Intimação

TJSE · 2ª Câmara Cível - 2º Grau · Acórdão

APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 46723/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 2ª CÂMARA CÍVEL E SEÇÃO ESPECIALIZADA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600851355 NÚMERO ÚNICO: 0078465-76.2025.8.25.0001 PROCESSO ORIGEM....202513601999 PROCEDÊNCIA........6ª VARA CÍVEL DE ARACAJU GRUPO..............: VIII RELATOR - G-23 (MARIA ANGÉLICA GARCIA MORENO FRANCO) 1º MEMBRO - G-25 (JOÃO HORA NETO) 2º MEMBRO - G-22 (JOSÉ PEREIRA NETO) APELANTE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI ADVOGADO - PRISCILA MARIA MOREIRA NOVA DA COSTA - OAB: 34804/DF APELADO - SAO LUCAS MEDICO HOSPITALAR ADVOGADO - MARCEL COSTA FORTES - OAB: 3815/SE APELADO - JOSE PEREIRA DOS SANTOS ADVOGADO - MAX MELO FONSECA - OAB: 6438/SE APELADO - MARIA DE LOURDES PINHEIRO DOS SANTOS ADVOGADO - MAX MELO FONSECA - OAB: 6438/SE EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC (SÚMULA 608 DO STJ). INCIDÊNCIA DA LEI 9.656/98 E DO CÓDIGO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE INSUMOS ESPECIAIS PARA TERAPIA (EVT). COMPLICAÇÃO GRAVE PÓS OPERATÓRIA DE CIRURGIA ONCOLÓGICA. RECUSA DE CUSTEIO DOS INSUMOS ESSENCIAIS (RESERVATÓRIOS). ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA INTEGRADA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME.1. TRATA-SE DE RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS. O JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU DECLAROU A INEXIGIBILIDADE DE COBRANÇA HOSPITALAR DIRETA AOS AUTORES NO VALOR DE R$ 123.177,20, REFERENTE A DEZOITO RESERVATÓRIOS COM AGENTE GELIFICANTE UTILIZADOS EM TERAPIA ENDOSCÓPICA A VÁCUO (EVT) PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA PANCREÁTICA DE ALTO DÉBITO DECORRENTE DE CIRURGIA ONCOLÓGICA, REJEITANDO O PLEITO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. EM SEDE DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, O JUÍZO DETERMINOU QUE A OPERADORA EFETUE O PAGAMENTO DIRETO DE TAIS INSUMOS AO HOSPITAL, OBSERVANDO-SE OS LIMITES CONTRATUAIS VIGENTES ENTRE AS DUAS PESSOAS JURÍDICAS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.2. HÁ QUATRO QUESTÕES JURÍDICAS EM DISCUSSÃO: A) SABER SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR SE APLICA AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO; B) SABER SE A OPERADORA DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS; C) SABER SE A TERAPIA ENDOSCÓPICA A VÁCUO (EVT) PARA FÍSTULA PANCREÁTICA INTERNA ENCONTRA COBERTURA OBRIGATÓRIA OU SE DIFERENCIA DA TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA (TPN) PREVISTA NA DUT Nº 148 DA ANS; E D) SABER SE A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE URGÊNCIA EM PÓS-OPERATÓRIO SEM PRÉVIA AUTORIZAÇÃO ADMINISTRATIVA OU SEM CÓDIGO ESPECÍFICO NA TABELA TUSS AFASTA A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DOS INSUMOS ESSENCIAIS PELO PLANO DE SAÚDE. III. RAZÕES DE DECIDIR.3. A JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, CONSOLIDADA NA SÚMULA Nº 608, AFASTA A APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CONTUDO, A NÃO INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONSUMERISTAS NÃO AFASTA AS REGRAS E PRINCÍPIOS GERAIS DO DIREITO CONTRATUAL, PERMANECENDO A OPERADORA ADSTRITA AOS DITAMES DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, PREVISTOS NOS ARTIGOS 421 E 422 DO CÓDIGO CIVIL, BEM COMO ÀS DISPOSIÇÕES DA LEI Nº 9.656/98.4. REVELA-SE ABUSIVA A NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE INSUMOS REGISTRADOS NA ANVISA E INDISPENSÁVEIS AO SUCESSO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO COBERTO. O CUSTEIO DE CIRURGIA DE GRANDE COMPLEXIDADE ONCOLÓGICA (WHIPPLE) IMPÕE A COBERTURA DAS COMPLICAÇÕES DELA DIRETAMENTE DECORRENTES, COMO A FÍSTULA PANCREÁTICA DE ALTO DÉBITO, SOB PENA DE VIOLAÇÃO DO PRINCÍPIO DE QUE O ACESSÓRIO SEGUE O PRINCIPAL E DE FRUSTRAÇÃO DA FINALIDADE ESSENCIAL DO PACTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.5. A RECUSA DE COBERTURA SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO ESPECÍFICA NO ROL DA ANS OU FALTA DE CODIFICAÇÃO TUSS NÃO SE SUSTENTA. O ROL REGULAMENTAR CONSTITUI LISTAGEM DE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA E A TERAPIA ENDOSCÓPICA A VÁCUO (EVT) CONFIGURA DESDOBRAMENTO DA TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA (TPN) PREVISTA NA DUT Nº 148 DA ANS, CUJA ESSENCIALIDADE E INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO EFICAZ RESTARAM DEMONSTRADAS POR RELATÓRIOS MÉDICOS, ATRAINDO A TAXATIVIDADE MITIGADA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E RISCO DE MORTE.6. O PACIENTE QUE BUSCA ATENDIMENTO MÉDICO EM HOSPITAL CREDENCIADO CONFIA LEGITIMAMENTE NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E NA COBERTURA ASSISTENCIAL CONTRATADA. EVENTUAL DESCUMPRIMENTO DE TRÂMITES ADMINISTRATIVOS, FALHA DE COMUNICAÇÃO OU AUSÊNCIA DE PRÉVIA AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA EM PÓS-OPERATÓRIO CONSTITUEM QUESTÕES INTERNA CORPORIS DAS RÉS, CARACTERIZANDO RES INTER ALIOS ACTA, SENDO INOPONÍVEIS AO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE A FIM DE JUSTIFICAR A COBRANÇA DIRETA DE DESPESAS HOSPITALARES. IV. DISPOSITIVO E TESE.7. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, MANTENDO-SE INTEGRALMENTE A SENTENÇA RECORRIDA QUE DECLAROU A INEXISTÊNCIA DE DÉBITO DOS AUTORES PERANTE O NOSOCÔMIO E CONDENOU A OPERADORA AO PAGAMENTO DIRETO DAS DESPESAS. TESES DE JULGAMENTO: 1. APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SALVO OS ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO (SÚMULA Nº 608 DO STJ), INCIDINDO, CONTUDO, AS REGRAS GERAIS DO CÓDIGO CIVIL SOBRE BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, BEM COMO ÀS DISPOSIÇÕES DA LEI Nº 9.656/98.2. É ABUSIVA A RECUSA DE CUSTEIO DE INSUMOS E MATERIAIS INDISPENSÁVEIS REGISTRADOS NA ANVISA PARA A EXECUÇÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAR COMPLICAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DE DOENÇA COBERTA, APLICANDO-SE A REGRA DE QUE O ACESSÓRIO SEGUE A SORTE DO PRINCIPAL, SENDO O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS DE NATUREZA TAXATIVA MITIGADA NOS TERMOS DA LEI 14.454/2022. 3. EVENTUAIS ENTRAVES BUROCRÁTICOS, TAIS COMO A AUSÊNCIA DE CODIFICAÇÃO ESPECÍFICA NA TABELA TUSS OU A FALTA DE SOLICITAÇÃO DE PRÉVIA AUTORIZAÇÃO PELO HOSPITAL CREDENCIADO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, CONSTITUEM RELAÇÕES JURÍDICAS ALHEIAS AO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE, SENDO INOPONÍVEIS A ESTE PARA FINS DE COBRANÇA DIRETA OU RECUSA DE COBERTURA. 4. É INDEVIDA A COBRANÇA DIRETA REALIZADA POR HOSPITAL CREDENCIADO EM DESFAVOR DE PACIENTE INTERNADO PARA TRATAMENTO DE COMPLICAÇÃO DECORRENTE DE PROCEDIMENTO COBERTO, DEVENDO A OPERADORA DE SAÚDE EFETUAR O ADIMPLEMENTO DIRETAMENTE AO PRESTADOR DE SERVIÇOS, EM OBSERVÂNCIA ESTRITA AOS VALORES E TABELAS PACTUADOS CONTRATUALMENTE ENTRE AS PESSOAS JURÍDICAS. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CÓDIGO CIVIL, ARTIGOS 188, I, 421, 422 E 423; LEI Nº 9.656/98, ARTIGOS 10, § 4º, E 12. CONCLUSÃO: VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS OS PRESENTES AUTOS, ACORDAM OS INTEGRANTES DA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE, CONHECER DO RECURSO E LHE NEGAR PROVIMENTO, EM CONFORMIDADE COM O RELATÓRIO E VOTO CONSTANTES DOS AUTOS, QUE FICAM FAZENDO PARTE INTEGRANTE DO PRESENTE JULGADO.