0067994-98.2025.8.25.0001

Intimação

TJSE · 2ª Câmara Cível - 2º Grau · Acórdão

APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 47018/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 2ª CÂMARA CÍVEL E SEÇÃO ESPECIALIZADA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600841067 NÚMERO ÚNICO: 0067994-98.2025.8.25.0001 PROCESSO ORIGEM....202511101755 PROCEDÊNCIA........11ª VARA CÍVEL DE ARACAJU GRUPO..............: I RELATOR - G-22 (JOSÉ PEREIRA NETO) 1º MEMBRO - G-21 (KLEIDSON NASCIMENTO DOS SANTOS) 2º MEMBRO - G-24 (SIMONE DE OLIVEIRA FRAGA) APELANTE - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI ADVOGADO - PRISCILA MARIA MOREIRA NOVA DA COSTA - OAB: 34804/DF ADVOGADO - GABRIEL CUNHA RODRIGUES - OAB: 35297/DF APELADO - LUCAS ROLEMBERG ALVES ADVOGADO - GABRIELLA ROLEMBERG ALVES - OAB: 1411-A-/SE EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO MULTIPATROCINADA. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INADIMPLÊNCIA ANTERIOR. EMISSÃO E PAGAMENTO DE BOLETO CONSOLIDADO. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. PROIBIÇÃO DE COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RELATÓRIO MÉDICO. ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE LESÃO CONCRETA A DIREITOS DA PERSONALIDADE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAMEAPELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE COMINATÓRIA AJUIZADA POR BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE, CONFIRMOU TUTELA DE URGÊNCIA DESTINADA À COBERTURA DE CIRURGIA ORTOPÉDICA E CONDENOU A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, APESAR DA ANTERIOR INADIMPLÊNCIA DE QUATRO MENSALIDADES.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃOHÁ CINCO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR INCIDE SOBRE PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO MULTIPATROCINADA; (II) ESTABELECER SE A EMISSÃO E O PAGAMENTO DE BOLETO QUE REÚNE AS MENSALIDADES ATRASADAS E A COMPETÊNCIA CORRESPONDENTE AO PERÍODO DO ACIDENTE RESTABELECEM O VÍNCULO CONTRATUAL E IMPEDEM A RECUSA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA; (III) DETERMINAR SE A NATUREZA PROVISÓRIA DA TUTELA IMPEDE A REDISCUSSÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER NA APELAÇÃO; (IV) VERIFICAR SE A ALEGADA GENERALIDADE DO RELATÓRIO MÉDICO E A AUSÊNCIA DE ESPECIFICAÇÃO PRÉVIA DAS ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS AFASTAM O DEVER DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO; E (V) DEFINIR SE A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA, DESACOMPANHADA DE LESÃO CONCRETA A DIREITOS DA PERSONALIDADE, GERA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.III. RAZÕES DE DECIDIRO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR NÃO REGE A RELAÇÃO MANTIDA COM ENTIDADE DE AUTOGESTÃO MULTIPATROCINADA, QUE SE SUBMETE ÀS NORMAS CIVIS, AO ESTATUTO DA ENTIDADE E À PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO FUNDO MÚTUO.A EMISSÃO DE BOLETO CONSOLIDADO QUE ABRANGE AS MENSALIDADES ATRASADAS E A COMPETÊNCIA CORRESPONDENTE AO PERÍODO DO ACIDENTE, SEGUIDA DO RECEBIMENTO INTEGRAL DOS VALORES PELA OPERADORA, MANIFESTA ACEITAÇÃO INEQUÍVOCA DO RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE.A OPERADORA VIOLA A PROIBIÇÃO DE COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO AO RECEBER INTEGRALMENTE OS VALORES EXIGIDOS PARA A REATIVAÇÃO DO VÍNCULO E, POSTERIORMENTE, RECUSAR A COBERTURA SOB O MESMO FUNDAMENTO DE INADIMPLÊNCIA.O RESTABELECIMENTO VOLUNTÁRIO DO VÍNCULO CONTRATUAL ELIMINA O FUNDAMENTO PARA A RECUSA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA NA REDE CREDENCIADA, CUJA COBERTURA OBRIGATÓRIA PREVALECE SOBRE ENTRAVES BUROCRÁTICOS E PRAZOS ADMINISTRATIVOS INTERNOS QUANDO A SAÚDE E A INTEGRIDADE FÍSICA DO BENEFICIÁRIO ESTÃO EM RISCO.A DECISÃO QUE CONCEDE TUTELA PROVISÓRIA NÃO PRODUZ PRECLUSÃO CAPAZ DE IMPEDIR A DISCUSSÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER NA APELAÇÃO, ESPECIALMENTE QUANDO A MEDIDA É POSTERIORMENTE CONFIRMADA PELA SENTENÇA DE MÉRITO.O RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA CIRURGIA ORTOPÉDICA AINDA EM FASE DE ESTRUTURAÇÃO HOSPITALAR NÃO PRECISA ESPECIFICAR PREVIAMENTE CATÁLOGO, MARCA OU CÓDIGO DE BARRAS DOS MATERIAIS CIRÚRGICOS, POIS TAIS ELEMENTOS DEPENDEM DO PLANEJAMENTO OPERACIONAL DEFINITIVO.AS PARTICULARIDADES RELATIVAS A ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS NÃO AFASTAM O DEVER DE COBERTURA GLOBAL DO ATO CIRÚRGICO, CABENDO AO HOSPITAL CREDENCIADO E À OPERADORA SOLUCIONAR AS QUESTÕES OPERACIONAIS MEDIANTE COOPERAÇÃO ADMINISTRATIVA E AUDITORIA MÉDICA, RESSALVADA A POSSIBILIDADE DE RECUSA FUNDAMENTADA DE ITEM ESPECÍFICO COM BASE EM DIRETRIZ CONTRATUAL LEGÍTIMA.A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE NÃO GERA DANO MORAL PRESUMIDO, POIS A REPARAÇÃO EXTRAPATRIMONIAL EXIGE DEMONSTRAÇÃO DE EFETIVA LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE, INEXISTENTE QUANDO OS FATOS CONFIGURAM MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.O PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO, COM A EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E A MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER, CARACTERIZA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E AUTORIZA A DISTRIBUIÇÃO IGUALITÁRIA DOS RESPECTIVOS ÔNUS.A FIXAÇÃO EQUITATIVA DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS EM R$ 1.000,00 MOSTRA-SE ADEQUADA, SEM MAJORAÇÃO EM GRAU RECURSAL DIANTE DO PARCIAL PROVIMENTO DA APELAÇÃO.IV. DISPOSITIVO E TESERECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.TESE DE JULGAMENTO: 1. A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE BENEFICIÁRIO E ENTIDADE DE AUTOGESTÃO MULTIPATROCINADA REGE-SE PELAS NORMAS CIVIS E PELO ESTATUTO DA ENTIDADE, SEM INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 2. A EMISSÃO E O RECEBIMENTO INTEGRAL DE BOLETO QUE ABRANGE AS MENSALIDADES ATRASADAS E A COMPETÊNCIA CORRENTE RESTABELECEM O VÍNCULO CONTRATUAL E IMPEDEM QUE A OPERADORA RECUSE POSTERIORMENTE A COBERTURA COM FUNDAMENTO NA INADIMPLÊNCIA ANTERIOR. 3. O PLANO DE SAÚDE DEVE GARANTIR O ATENDIMENTO DE URGÊNCIA APÓS O RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL, NÃO PODENDO OPOR ENTRAVES BUROCRÁTICOS OU PRAZOS ADMINISTRATIVOS INTERNOS À PROTEÇÃO DA SAÚDE E DA INTEGRIDADE FÍSICA DO BENEFICIÁRIO. 4. A AUSÊNCIA DE ESPECIFICAÇÃO PRÉVIA DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS EM RELATÓRIO MÉDICO ELABORADO ANTES DO PLANEJAMENTO OPERACIONAL DEFINITIVO NÃO AFASTA O DEVER DE COBERTURA GLOBAL DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. 5. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE NÃO GERA DANO MORAL PRESUMIDO E SOMENTE AUTORIZA INDENIZAÇÃO QUANDO DEMONSTRADA EFETIVA LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE. CONCLUSÃO: VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS OS PRESENTES AUTOS, ACORDAM OS INTEGRANTES DO GRUPO I, DA 2ª CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE, EM CONHECER DO RECURSO PARA LHE DAR PARCIAL PROVIMENTO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.