0067073-44.2026.8.17.2001

Intimação

TJPE · Seção B da 7ª Vara Cível da Capital · Decisão

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 7ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810373 Processo nº 0067073-44.2026.8.17.2001 AUTOR(A): GABRIELA RODRIGUES DOS SANTOS RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE DECISÃO Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por GABRIELA RODRIGUES DOS SANTOS em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, objetivando a cobertura integral de cirurgia ortognática prescrita pelo profissional assistente, além de compensação pelos danos morais que afirma decorrentes da negativa administrativa. A autora sustenta ser beneficiária de plano com segmentação ambulatorial e hospitalar e ter sido diagnosticada com deformidade dentofacial esquelética, associada, segundo a documentação médica, a alterações mastigatórias, oclusais e respiratórias. O relatório de ID 247826556 prescreve cirurgia ortognática, compreendendo osteoplastia para prognatismo mandibular, osteotomia tipo Le Fort I, osteoplastia de mandíbula, osteotomia segmentar de maxila, turbinectomia bilateral e osteotomias alvéolo-palatinas, acompanhadas dos materiais e insumos ali discriminados. Após prévio contraditório, foi deferida tutela provisória no ID 249817789, determinando-se à demandada a autorização e o custeio do tratamento nos termos especificados naquela decisão. A ré apresentou contestação, impugnando a gratuidade da justiça e sustentando, em síntese, a regularidade da utilização de junta médica ou odontológica, a existência de limitações contratuais e regulatórias à cobertura, a disciplina do Rol da ANS e a inexistência de dano moral. Impugnou, ainda, a inversão do ônus da prova. Em apoio à tese relativa à divergência técnico-assistencial, juntou o documento de ID 250729836. A operadora interpôs agravo de instrumento contra a decisão concessiva da tutela, requerendo sua suspensão e posterior revogação. Não consta, até o momento, decisão do órgão ad quem atribuindo efeito suspensivo ao recurso. Em réplica, a demandante rebateu os fundamentos da defesa, questionou a regularidade da junta invocada pela operadora, sustentou a cobertura dos procedimentos e materiais indicados e reiterou o pedido de inversão do ônus da prova. É o relatório, no essencial. Decido. O feito encontra-se em condições de saneamento e organização, nos moldes do art. 357 do Código de Processo Civil. Inicialmente, rejeito a impugnação à gratuidade da justiça. A benesse foi anteriormente concedida e os argumentos apresentados pela demandada, desacompanhados de elemento concreto suficiente a demonstrar capacidade econômica incompatível com o benefício, não infirmam, por ora, a presunção decorrente do art. 99, §3º, do CPC. A autora, ademais, apresentou, com a réplica, declaração de não obrigatoriedade de apresentação de DIRPF. Também mantenho a tutela provisória deferida no ID 249817789, inclusive para os fins do juízo de retratação decorrente do agravo de instrumento. A contestação e a documentação posteriormente acostada não revelam, neste momento processual, elemento suficiente para modificar a cognição sumária anteriormente realizada. A preservação da medida, entretanto, não importa antecipação do julgamento definitivo da causa, estando a extensão da obrigação de cobertura sujeita ao exame do conjunto probatório e das questões jurídicas ora delimitadas. Ausente, ademais, notícia de atribuição de efeito suspensivo pelo Tribunal, permanece eficaz a decisão recorrida. Passo ao saneamento propriamente dito. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, além da legislação e da regulamentação próprias da saúde suplementar. Nesse contexto, a controvérsia sobre o Rol da ANS deve ser adequadamente delimitada, evitando-se tratar indistintamente como “extrarrol” todo o planejamento cirúrgico. Os seis procedimentos cirúrgicos principais constantes do relatório de ID 247826556 possuem correspondência com procedimentos integrantes do Rol da ANS: osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo; osteotomia tipo Le Fort I; osteoplastia de mandíbula; osteotomias segmentares da maxila ou malar; osteotomias alvéolo-palatinas; e turbinectomia ou turbinoplastia. O próprio Rol os contempla, conforme a respectiva segmentação hospitalar. (Serviços e Informações do Brasil) Com efeito, o relatório médico individualiza os códigos TUSS 30208025, 30208050, 30209021, 30208041, 30208033 e 30501458, correspondentes aos procedimentos prescritos. A regulamentação atualmente disponibilizada pela ANS igualmente distingue esses procedimentos da osteotomia de mandíbula e/ou maxila com aplicação de osteodistrator, esta submetida à DUT nº 144. Assim, para fins de organização da instrução, a controvérsia relevante não deve se concentrar numa indagação genérica sobre a inclusão da “cirurgia ortognática” no Rol, mas, principalmente, na extensão concreta da cobertura contratual e regulatória, inclusive quanto aos materiais e insumos associados ao procedimento, sem prejuízo da demonstração, pela parte que a alegar, de eventual diretriz de utilização especificamente incidente. A necessidade de realização do tratamento em ambiente hospitalar também deverá ser examinada à luz da segmentação contratada, da regulamentação relativa ao imperativo clínico e da disciplina própria das intervenções bucomaxilofaciais, sem que o fato de o procedimento ter sido prescrito por cirurgião-dentista constitua, por si só, fundamento suficiente para exclusão de cobertura. Diversa é a questão referente aos materiais e insumos discriminados no ID 247826556. O documento relaciona placas, parafusos e outros componentes de osteossíntese, mas inclui igualmente membranas GUI GUIDE, enxertos Bio-Oss Collagen, planejamento virtual com bloco de PMMA e kit para Hilotherm, entre outros itens. Quanto a estes, mostra-se necessária análise individualizada, porque a cobertura do procedimento cirúrgico principal não resolve automaticamente todas as questões atinentes a cada material solicitado. Particularmente quanto aos guias ou planejamentos cirúrgicos produzidos mediante modelagem tridimensional, existe orientação técnica específica da ANS acerca da cobertura do denominado Osteoguide, circunstância que recomenda que eventual identidade, equivalência ou distinção entre essa tecnologia e o “planejamento virtual com bloco de PMMA” indicado nos autos seja apurada sem conclusão antecipada nesta fase. Da mesma forma, a necessidade, natureza e vinculação cirúrgica das membranas, enxertos, equipamentos e demais insumos deverão ser apreciadas a partir da prova pertinente, não sendo adequado, em sede de saneamento, antecipar conclusão sobre a cobertura obrigatória de cada um deles. Eventual constatação de que determinado material ou tecnologia não integra o Rol de cobertura obrigatória tampouco encerra, isoladamente, a controvérsia. A Lei nº 14.454/2022 e, atualmente, as teses vinculantes firmadas pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265 admitem a cobertura de tratamento ou procedimento extrarrol desde que cumulativamente atendidos os parâmetros técnico-jurídicos estabelecidos pela Corte, entre eles prescrição por profissional habilitado, inexistência de negativa expressa da ANS ou proposta de atualização pendente, inexistência de alternativa terapêutica adequada incorporada ao Rol, evidências científicas qualificadas de eficácia e segurança e registro sanitário pertinente. Outra questão relevante diz respeito à formação e regularidade da junta médica ou odontológica invocada pela ré. A contestação afirma que a divergência técnico-assistencial teria sido submetida ao procedimento previsto na regulamentação da ANS. Todavia, o documento de ID 250729836 juntado como “laudo junta médica – desempate” identifica nominalmente CAROLINA CONTARDI MARTIN PASCHOAL, descrevendo história clínica e procedimentos que não correspondem à autora desta demanda. Tal circunstância não autoriza, nesta etapa, julgamento definitivo acerca da validade ou invalidade do procedimento administrativo alegado, mas torna controvertida sua efetiva realização em relação à demandante, bem como a observância das regras pertinentes à instauração da divergência, participação do profissional assistente, indicação do profissional da operadora, escolha do desempatador, documentação submetida à análise e comunicação do resultado. No tocante ao ônus da prova, aplica-se o art. 373 do CPC em conjunto com o art. 6º, VIII, do CDC. A vulnerabilidade técnica e informacional da consumidora e a maior facilidade da operadora na produção de documentos contratuais, regulatórios e administrativos justificam a distribuição dinâmica do encargo, sem que isso importe exoneração da autora quanto aos fatos constitutivos que estejam ao seu alcance. Assim, incumbe à autora demonstrar os fatos constitutivos de sua pretensão relacionados ao quadro clínico, prescrição, necessidade e finalidade do tratamento, bem como os fatos dos quais pretende extrair a existência de dano moral. Quanto a algum material ou tecnologia que venha a ser enquadrado como extrarrol, incumbir-lhe-á demonstrar os pressupostos positivos de natureza técnico-científica que sustentem sua cobertura, observadas as diretrizes estabelecidas pelo STF. À operadora ré, por sua vez, cumpre demonstrar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos alegados, especialmente a extensão da cobertura contratada, eventual exclusão ou limitação que pretenda opor, a incidência de DUT específica, o fundamento técnico-regulatório da recusa de cada material controvertido e, se invocada, a existência de alternativa terapêutica adequada já prevista no Rol. Incumbe-lhe, igualmente, por se tratar de documentação inserida em sua própria esfera de disponibilidade, comprovar a regular formação e tramitação da junta médica ou odontológica especificamente referente à autora. Ficam, portanto, delimitadas como questões controvertidas relevantes: (i) a extensão da cobertura dos materiais e insumos prescritos para a cirurgia, considerados individualmente, inclusive quanto à sua indispensabilidade e vinculação ao ato cirúrgico; (ii) quanto aos itens eventualmente não abrangidos pelo Rol, o preenchimento dos critérios legais e daqueles estabelecidos pelo STF na ADI 7.265; (iii) a existência e a regularidade da junta médica ou odontológica alegadamente realizada pela operadora, noadamente a escolha do desempatador; (iv) a licitude ou abusividade da negativa administrativa, consideradas as circunstâncias apuradas; e (v) a ocorrência de dano moral indenizável. A identificação, nesta decisão, das matérias que poderão demandar esclarecimento técnico não significa antecipação dos meios de prova a serem produzidos. A instrução será definida depois da manifestação das partes, à luz das provas efetivamente requeridas, de sua pertinência e das questões controvertidas acima delimitadas. Ante o exposto, com fundamento no art. 357 do Código de Processo Civil: a) REJEITO a impugnação à gratuidade da justiça, mantendo o benefício anteriormente deferido; b) MANTENHO integralmente a decisão de ID 249817789, objeto do agravo de instrumento, inclusive em juízo de retratação, sem prejuízo de eventual determinação superveniente do órgão recursal; c) DECLARO SANEADO E ORGANIZADO O PROCESSO, delimitando as questões de fato e de direito controvertidas na forma da fundamentação; d) DEFIRO a distribuição dinâmica do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC e do art. 373, §§1º e 2º, do CPC, observados os encargos especificamente atribuídos a cada parte na fundamentação; e) INTIMEM-SE as partes, em prazo comum de 05 (cinco) dias úteis, para que informem se possuem interesse na autocomposição e/ou especifiquem as provas que pretendem produzir, justificando objetivamente sua pertinência com as questões controvertidas, sob pena de preclusão; No mesmo prazo, poderão requerer esclarecimentos ou ajustes quanto à presente decisão de saneamento, na forma do art. 357, §1º, do CPC, devendo a parte autora esclarecer se já houve cumprimento da obrigação de fazer. Após, voltem conclusos para deliberação acerca da instrução ou, se for o caso, julgamento no estágio em que o feito se encontra. Intimem-se. Cumpra-se. Recife-PE, data digitalmente certificada. Robinson José de Albuquerque Lima Juiz de Direito bfsma