0065162-92.2025.8.25.0001

Intimação

TJSE · 2ª Câmara Cível - 2º Grau · Acórdão

APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 48098/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 2ª CÂMARA CÍVEL E SEÇÃO ESPECIALIZADA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600854804 NÚMERO ÚNICO: 0065162-92.2025.8.25.0001 PROCESSO ORIGEM....202511001627 PROCEDÊNCIA........10ª VARA CÍVEL DE ARACAJU GRUPO..............: V RELATOR - G-25 (JOÃO HORA NETO) 1º MEMBRO - G-21 (KLEIDSON NASCIMENTO DOS SANTOS) 2º MEMBRO - G-22 (JOSÉ PEREIRA NETO) APELANTE - BEATRIZ DE FATIMA OLIVEIRA BREDA ADVOGADO - FÁBIO CORRÊA RIBEIRO - OAB: 353-A-/SE APELADO - UNIMED SERGIPE - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO - VINICIUS THIAGO SOARES DE OLIVEIRA - OAB: 3385/SE ADVOGADO - JOSE WILTON FLORENCIO MENESES - OAB: 6860/SE ADVOGADO - ANTÔNIO PAES DE ARAÚJO JÚNIOR - OAB: 10580/SE EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR RESISTENTE AO TRATAMENTO. ESCETAMINA (SPRAVATO). NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. REEMBOLSO DE DESPESAS COMPROVADAS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.I. CASO EM EXAME1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FORMULADOS EM FACE DA UNIMED ARACAJU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. 2. SUSTENTA A AUTORA SER PORTADORA DE TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR GRAVE E RESISTENTE AO TRATAMENTO, COM IDEAÇÃO SUICIDA RECORRENTE, TENDO LHE SIDO PRESCRITO TRATAMENTO COM ESCETAMINA (SPRAVATO), CUJA COBERTURA FOI RECUSADA PELA OPERADORA SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. REQUER O CUSTEIO DO TRATAMENTO, RESSARCIMENTO DAS DESPESAS SUPORTADAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO3. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A AUSÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA CONTEMPORÂNEA À DATA DA SENTENÇA AFASTA O DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PRESCRITO E REALIZADO ANTERIORMENTE; (II) SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR TRATAMENTO COM ESCETAMINA (SPRAVATO), PRESCRITA PARA PACIENTE ACOMETIDA POR DEPRESSÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO E COM REGISTRO REGULAR NA ANVISA; (III) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL.III. RAZÕES DE DECIDIR4. A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES É REGIDA PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, SENDO APLICÁVEIS OS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA, DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA PROTEÇÃO DA SAÚDE DO CONSUMIDOR.5. OS DOCUMENTOS MÉDICOS JUNTADOS AOS AUTOS DEMONSTRAM QUADRO CLÍNICO GRAVE, CONSISTENTE EM DEPRESSÃO RESISTENTE HÁ APROXIMADAMENTE VINTE ANOS, COM MÚLTIPLAS FALHAS TERAPÊUTICAS, PREJUÍZO FUNCIONAL IMPORTANTE, ISOLAMENTO SOCIAL E IDEAÇÃO SUICIDA RECORRENTE, TENDO SIDO EXPRESSAMENTE INDICADA A TERAPIA COM ESCETAMINA EM CARÁTER DE URGÊNCIA.6. A NEGATIVA ADMINISTRATIVA TEVE FUNDAMENTO EXCLUSIVO NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO OBRIGATÓRIA NO ROL DA ANS E NO ENQUADRAMENTO DO TRATAMENTO COMO MEDICAMENTO SEM COBERTURA CONTRATUAL.7. O MEDICAMENTO SPRAVATO POSSUI REGISTRO SANITÁRIO REGULAR NA ANVISA PARA TRATAMENTO DE DEPRESSÃO RESISTENTE, CIRCUNSTÂNCIA QUE EVIDENCIA SUA AUTORIZAÇÃO E SEGURANÇA REGULATÓRIA PARA UTILIZAÇÃO NO TERRITÓRIO NACIONAL.8. A AUSÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA CONTEMPORÂNEA AO JULGAMENTO NÃO CONSTITUI FUNDAMENTO SUFICIENTE PARA AFASTAR O DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS COMPROVADAMENTE REALIZADAS EM MOMENTO ANTERIOR À SENTENÇA, NEM PARA AFASTAR A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA OCORRIDA QUANDO VIGENTE A INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA.9. A PROVA PRODUZIDA DEMONSTRA QUE A AUTORA EFETIVAMENTE REALIZOU O TRATAMENTO PRESCRITO, ARCANDO COM DESPESAS DE R$ 12.750,00, EM RAZÃO DA RECUSA DA OPERADORA, LEGITIMANDO O RESSARCIMENTO INTEGRAL DOS VALORES DESEMBOLSADOS.10. NÃO SE CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL. A NEGATIVA DECORREU DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E REGULATÓRIA ACERCA DA EXTENSÃO DA COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PLANOS DE SAÚDE, MATÉRIA QUE VEM SENDO OBJETO DE INTENSA CONTROVÉRSIA JURÍDICA NOS TRIBUNAIS, INEXISTINDO DEMONSTRAÇÃO DE MÁ-FÉ, ABUSIVIDADE QUALIFICADA OU COMPORTAMENTO ARBITRÁRIO DA OPERADORA.IV. DISPOSITIVO E TESE11. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.TESE DE JULGAMENTO: 1. A AUSÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA CONTEMPORÂNEA À SENTENÇA NÃO AFASTA O DEVER DE REEMBOLSO DE DESPESAS REALIZADAS QUANDO EXISTENTE INDICAÇÃO MÉDICA VÁLIDA E NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 2. É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM ESCETAMINA (SPRAVATO) PARA PACIENTE COM DEPRESSÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO, QUANDO COMPROVADA A PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA, O REGISTRO SANITÁRIO DO MEDICAMENTO NA ANVISA E A NECESSIDADE TERAPÊUTICA DEMONSTRADA NO CASO CONCRETO. 3. A RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E REGULATÓRIA NÃO GERA, POR SI SÓ, DANO MORAL INDENIZÁVEL. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ARTS. 6º E 196; CDC, ARTS. 6º, 14, 47 E 51; LEI Nº 9.656/98, ART. 10, §§12 E 13; CPC, ARTS. 373, I, E 487, I. CONCLUSÃO: VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS OS PRESENTES AUTOS, ACORDAM OS INTEGRANTES DESTA 2ª CÂMARA CÍVEL  GRUPO 05, DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE, POR UNANIMIDADE, CONHECER DO RECURSO INTERPOSTO PELA AUTORA PARA LHE DAR PARCIAL PROVIMENTO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.