0059321-26.2023.8.17.2001

Intimação

TJPE · 8ª Câmara Cível Especializada - 1º Gabinete · Intimação (Outros)

8ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0059321-26.2023.8.17.2001 Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde Apelado: M. L. M. P., representado por seus genitores Origem: 6ª Vara Cível da Capital – Seção A Prolator do Acórdão: Des. Paulo Roberto Alves da Silva EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODOS E TÉCNICAS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REDE CREDENCIADA INAPTA OU INSUFICIENTE. CUSTEIO FORA DA REDE. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. AMBIENTE ESCOLAR. MANUTENÇÃO DA COBERTURA. AMBIENTE DOMICILIAR. EXCLUSÃO. DANOS MORAIS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. MANUTENÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO POR MAIORIA. I. Caso em exame Apelação cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença proferida em ação ajuizada por M. L. M. P., menor representado por seus genitores, beneficiário de plano de saúde e diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, na qual se reconheceu o dever da operadora de assegurar o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, inclusive mediante acompanhamento terapêutico, bem como de reparar os danos morais decorrentes da negativa de cobertura. O plano terapêutico prescrito compreende tratamento intensivo e multidisciplinar, com emprego dos métodos ABA, PROMPT, TEACCH e Integração Sensorial, além de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade e acompanhamento terapêutico, conforme as necessidades individualizadas do beneficiário. A operadora sustenta, em síntese, a inexistência de obrigação de cobertura integral nos moldes prescritos, a possibilidade de utilização de sua rede credenciada ou de limitação do reembolso aos parâmetros contratuais, a ausência de obrigação de custeio do acompanhante terapêutico e a inexistência de dano moral indenizável. II. Questões em discussão Há quatro questões em discussão: (i) definir a extensão da obrigação da operadora de plano de saúde quanto ao tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário diagnosticado com TEA; (ii) estabelecer as consequências da inexistência, insuficiência ou inaptidão da rede credenciada para prestar o tratamento indicado; (iii) verificar se o acompanhamento terapêutico deve ser custeado pela operadora em ambiente escolar e domiciliar; e (iv) examinar a configuração de dano moral em razão da negativa indevida de cobertura. III. Razões de decidir A relação jurídica estabelecida entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira compatível com a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a proteção da parte vulnerável. O beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista tem direito à assistência integral à saúde e ao tratamento multidisciplinar adequado às suas necessidades individuais, competindo ao médico assistente, que acompanha diretamente sua evolução clínica, estabelecer os métodos, técnicas, intensidade e periodicidade terapêuticas reputados necessários. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu critérios que admitem a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo profissional assistente ainda que não expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que preenchidos os pressupostos legais relacionados à eficácia baseada em evidências científicas ou à recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde. No âmbito do Tribunal de Justiça de Pernambuco, as teses firmadas no Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000 reconhecem, entre outros aspectos, a relevância da prescrição do médico assistente no tratamento da pessoa com TEA e estabelecem que, demonstrada a inaptidão ou indisponibilidade da rede credenciada para executar o método ou a técnica prescritos, compete à operadora assegurar o respectivo tratamento em rede particular. O precedente também disciplina as hipóteses de reembolso integral quando a operadora deixa de garantir atendimento adequado. A mera indicação genérica de estabelecimentos integrantes da rede credenciada não demonstra, por si só, a efetiva aptidão desses prestadores para executar integralmente o plano terapêutico individualizado prescrito ao beneficiário, especialmente quando a própria operadora admite não disponibilizar parcela do tratamento indicado. Quanto ao acompanhante terapêutico, a maioria do colegiado acolhe parcialmente a divergência para preservar a obrigação de custeio do acompanhamento terapêutico no ambiente escolar, consideradas as peculiaridades do caso concreto, a prescrição constante do plano terapêutico e sua vinculação ao processo de generalização das habilidades desenvolvidas no tratamento da criança com TEA. O acompanhamento no ambiente domiciliar, contudo, não permanece abrangido pela condenação, razão pela qual a sentença deve ser reformada exclusivamente nesse ponto. A manutenção do acompanhamento terapêutico escolar não configura transferência ao plano de saúde de obrigação meramente pedagógica, quando, nas circunstâncias reconhecidas no caso concreto, a intervenção integra o plano terapêutico prescrito e possui finalidade clínica voltada à continuidade e à efetividade do tratamento da criança. A cobertura deverá observar a qualificação profissional legalmente exigível para a execução da intervenção prescrita, bem como a necessária supervisão técnica da equipe responsável pelo tratamento, sem prejuízo de reavaliações clínicas periódicas acerca de sua necessidade, intensidade e duração. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial prescrito a criança com TEA, quando extrapola o simples inadimplemento contratual e agrava situação de especial vulnerabilidade do beneficiário, configura dano moral indenizável. Mantém-se, nas circunstâncias do caso, a indenização fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais), por se mostrar compatível com as funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil e com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese Recurso parcialmente provido, exclusivamente para afastar a obrigação de custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar, mantidos os demais capítulos da sentença, inclusive a cobertura do acompanhamento terapêutico no ambiente escolar e a indenização por danos morais. Julgamento por maioria, vencido parcialmente o Relator. Tese de julgamento: 1. Demonstrada, no caso concreto, a necessidade terapêutica individualizada e a vinculação da intervenção ao plano de tratamento prescrito à criança com Transtorno do Espectro Autista, mantém-se o custeio, pela operadora de plano de saúde, do acompanhamento terapêutico realizado em ambiente escolar. 2. A obrigação de custeio reconhecida no caso não se estende ao acompanhamento terapêutico realizado em ambiente domiciliar. 3. A indicação meramente genérica de prestadores integrantes da rede credenciada não afasta o dever de custeio do tratamento fora da rede quando não demonstrada a aptidão da rede assistencial para executar integralmente o plano terapêutico prescrito. 4. A negativa indevida de tratamento essencial à criança com TEA pode configurar dano moral quando, consideradas as circunstâncias concretas, ultrapassa o mero inadimplemento contratual. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 0059321-26.2023.8.17.2001, acordam os Desembargadores que integram a 8ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, em sessão ampliada, nos termos do art. 942 do Código de Processo Civil, por maioria de votos, em dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto divergente vencedor. Recife-PE, data registrada no sistema. Des. Paulo Roberto Alves da Silva Prolator