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TJPE · 7ª Câmara Cível Especializada - 3º Gabinete · Intimação (Outros)
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL - 7ª Câmara Cível Especializada - Recife Rua Moacir Baracho, Edf. Paula Baptista, s/nº, 1º andar, Bairro de Santo Antônio, Recife, PE. CEP. 50010-930 APELAÇÃO CÍVEL (198) Processo nº 0059304-87.2023.8.17.2001 7ª Câmara Cível Especializada - 3º Gabinete APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DA EMPRESA BRASILEIRA DE PESQUISA AGROPECUARIA CASEMBRAPA APELADO(A): SUSANA MARIA CARDOSO DA COSTA LIMA INTIMAÇÃO Por ordem do Exmo. Des. Relator, fica V. Sa. intimado(a) para, querendo, apresentar contrarrazões aos Embargos de Declaração ID 66200707, no prazo legal. Recife, 9 de setembro de 2026 Diretoria Cível do 2º Grau
TJPE · 7ª Câmara Cível Especializada - 3º Gabinete · Intimação (Outros)
7ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA – 3º Gabinete Apelação Cível n.º 0059304-87.2023.8.17.2001 Apelante(s): Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI Apelado(s): Susana Maria Cardoso da Costa Lima Juízo de Origem: Seção A da 5ª Vara Cível da Capital Relator: Des. Élio Braz Mendes EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. APLICAÇÃO DO CÓDIGO CIVIL. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE. ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. EXAME PET-SCAN CEREBRAL. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. BALIZAS NÃO ABSOLUTAS. NEGATIVA INDEVIDA. DESFIGURAÇÃO DA FINALIDADE DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. TEMA 1.365 DO STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS JÁ FIXADOS NO PATAMAR MÁXIMO LEGAL. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, confirmando tutela de urgência para custeio do exame PET-Scan Cerebral com FDG-18, prescrito por médica neurologista para investigação de comprometimento cognitivo nas funções executivas frontais e quadro amnésico, além de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. A apelante sustenta, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, ao argumento de que a autora seria beneficiária de plano administrado pela CASEMBRAPA, inexistindo relação jurídica direta com a CASSI. No mérito, defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão; a impossibilidade de inversão automática do ônus da prova; a ausência de responsabilidade decorrente do convênio de reciprocidade; e a inexistência de cobertura obrigatória do exame, em razão das Diretrizes de Utilização da ANS. II. Questão em discussão As questões em discussão consistem em definir: (i) se a CASSI possui legitimidade passiva para responder à demanda, diante da existência de convênio de reciprocidade com a CASEMBRAPA; (ii) se a controvérsia deve ser examinada à luz do Código Civil, em razão da natureza de autogestão do plano; (iii) se é legítima a negativa de cobertura de exame previsto no Rol da ANS e prescrito por médica assistente; e (iv) se estão presentes, no caso concreto, os pressupostos para manutenção da condenação por danos morais. III. Razões de decidir Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Tratando-se de entidade de autogestão, a controvérsia deve ser examinada à luz da Lei n.º 9.656/1998, do Código Civil, das normas regulamentares do setor e das regras contratuais aplicáveis. A inaplicabilidade do CDC não afasta a incidência dos arts. 113, 421 e 422 do Código Civil, que impõem interpretação conforme a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a legítima expectativa criada pela relação assistencial. A preliminar de ilegitimidade passiva deve ser rejeitada, pois a negativa do exame ocorreu no âmbito da rede e da sistemática de atendimento vinculada à CASSI Reciprocidade. O convênio de reciprocidade não pode ser utilizado para disponibilizar rede, cartões, atendimento e estrutura operacional à beneficiária, afastando, ao mesmo tempo, toda consequência jurídica perante quem busca a prestação assistencial prometida pelo sistema. A alegação de inversão automática do ônus da prova não procede, pois a sentença não se fundamentou no Código de Defesa do Consumidor, tendo expressamente reconhecido a natureza de autogestão do plano e decidido a controvérsia com base no Código Civil, na Lei n.º 9.656/1998, na boa-fé objetiva e na finalidade do contrato de assistência médica. Estando o exame PET-Scan Cerebral previsto no Rol da ANS e havendo prescrição médica fundamentada para investigação de quadro neurológico relevante, não cabe à operadora substituir-se ao médico assistente para definir se a paciente necessita ou não daquele recurso diagnóstico no caso concreto. As Diretrizes de Utilização da ANS constituem balizas técnicas e regulatórias relevantes, porém não podem ser aplicadas de forma automática e absoluta quando a consequência prática for impedir exame indicado por profissional habilitado para adequada elucidação diagnóstica. A negativa de cobertura desfigura a própria finalidade do contrato de plano de saúde, cuja razão essencial é garantir assistência médica adequada diante de situações clínicas cobertas, rompendo a boa-fé objetiva e a legítima expectativa de proteção assistencial. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.365, firmou a tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera dano moral presumido, sendo necessária a comprovação de circunstâncias concretas que superem o mero aborrecimento. No caso concreto, esse pressuposto foi atendido, pois a negativa recaiu sobre exame necessário à investigação de quadro neurológico sensível, com comprometimento cognitivo e alteração amnésica, havendo prescrição expressa quanto à necessidade e urgência do procedimento, circunstância que prolongou a incerteza diagnóstica e agravou a angústia da paciente. O valor indenizatório de R$ 6.000,00 mostra-se proporcional às circunstâncias do caso, sem representar enriquecimento indevido. Descabe a majoração dos honorários recursais, uma vez que a verba honorária já foi fixada na sentença em 20% sobre o valor da condenação, patamar máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC. IV. Dispositivo e tese Recurso desprovido. Tese de julgamento: Em contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, embora inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, subsistem os deveres decorrentes da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da preservação da finalidade assistencial da avença, sendo indevida a negativa de exame previsto no Rol da ANS e prescrito por médico assistente quando as Diretrizes de Utilização forem invocadas de forma abstrata e incompatível com as particularidades clínicas do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 2º; CPC, art. 487, I; CC, arts. 113, 421 e 422; Lei n.º 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1.365. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 0059304-87.2023.8.17.2001, em que figuram como apelante Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI e como apelada Susana Maria Cardoso da Costa Lima, acordam os Desembargadores integrantes da 7ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Recife, data da certificação digital. ÉLIO BRAZ MENDES Desembargador Relator
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