0046647-09.2025.8.25.0001

Intimação

TJSE · 2ª Câmara Cível - 2º Grau · Acórdão

APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 46917/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 2ª CÂMARA CÍVEL E SEÇÃO ESPECIALIZADA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600852895 NÚMERO ÚNICO: 0046647-09.2025.8.25.0001 PROCESSO ORIGEM....202510201167 PROCEDÊNCIA........2ª VARA CÍVEL DE ARACAJU GRUPO..............: III RELATOR - G-21 (KLEIDSON NASCIMENTO DOS SANTOS) 1º MEMBRO - G-22 (JOSÉ PEREIRA NETO) 2º MEMBRO - G-23 (MARIA ANGÉLICA GARCIA MORENO FRANCO) DIST. VINCULADO AO.: 202500847869 APELANTE - SUL AMERICA ADVOGADO - THIAGO PESSOA ROCHA - OAB: 29650/PE APELADO - WESLAYNE VENTURA RAMOS BEZERRA ADVOGADO - ISMAEL ALMEIDA SANTOS FILHO - OAB: 7182/SE EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SAÚDE SUPLEMENTAR. RADIOCIRURGIA GAMMA KNIFE ICON COM TOMOGRAFIA CONE BEAM INTEGRADA. PROCEDIMENTO CONTEMPLADO NO ROL DA ANS. PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REDE ASSISTENCIAL APTA. CUSTEIO INTEGRAL. PEDIDO DE AFASTAMENTO DE SANÇÕES NÃO IMPOSTAS NA SENTENÇA. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA.I. CASO EM EXAME1. APELAÇÃO INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGA PROCEDENTE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DETERMINA A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO INTEGRAL DE RADIOCIRURGIA GAMMA KNIFE ICON, INCLUINDO AS DESPESAS COM A EQUIPE MÉDICA E A INTERNAÇÃO NO HOSPITAL DF STAR.2. A BENEFICIÁRIA É DIAGNOSTICADA COM SCHWANNOMA DO ACÚSTICO LOCALIZADO NAS PROXIMIDADES DA CÓCLEA DO OUVIDO ESQUERDO, COM RISCO DE PERDA AUDITIVA E DE COMPROMETIMENTO DAS FUNÇÕES NEUROLÓGICAS. A OPERADORA SUSTENTA AUSÊNCIA DE COBERTURA, DISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA E NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO DO CUSTEIO À TABELA CONTRATUAL.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO3. AS QUESTÕES EM DISCUSSÃO CONSISTEM EM DEFINIR: (I) SE HÁ INTERESSE RECURSAL QUANTO AO AFASTAMENTO DE SANÇÕES NÃO APLICADAS NA SENTENÇA; (II) SE A RADIOCIRURGIA GAMMA KNIFE ICON ESTÁ ABRANGIDA PELO ROL DA ANS; E (III) SE A OPERADORA DEVE CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO EM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO QUANDO NÃO COMPROVA A EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO INTEGRANTE DA REDE CAPAZ DE REALIZÁ-LO.III. RAZÕES DE DECIDIR4. NÃO HÁ INTERESSE RECURSAL QUANTO AO AFASTAMENTO DE MULTA POR ATO ATENTATÓRIO À DIGNIDADE DA JUSTIÇA E DE PENALIDADES RELACIONADAS AO CUMPRIMENTO DA TUTELA PROVISÓRIA, POIS A SENTENÇA NÃO APLICA ESSAS SANÇÕES. A EXIGIBILIDADE DAS ASTREINTES DEVE SER EXAMINADA NO PROCEDIMENTO EXECUTIVO CORRESPONDENTE.5. O ANEXO I DA RN ANS Nº 465/2021 CONTEMPLA EXPRESSAMENTE A RADIOCIRURGIA POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE. A EXPRESSÃO GAMMA KNIFE ICON IDENTIFICA A PLATAFORMA TECNOLÓGICA EMPREGADA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, ENQUANTO A TOMOGRAFIA CONE BEAM CONSTITUI RECURSO INTEGRADO DE PLANEJAMENTO E PRECISÃO.6. A NEGATIVA ADMINISTRATIVA NÃO SE FUNDAMENTA NA AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS, EM SEU CARÁTER EXPERIMENTAL OU NA EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ. A OPERADORA RECUSA O PEDIDO EXCLUSIVAMENTE PORQUE O SERVIÇO NÃO ESTÁ CONTRATADO PARA O HOSPITAL DF STAR.7. COMPETE À OPERADORA DEMONSTRAR A EXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO APTO A REALIZAR O TRATAMENTO, POR SE TRATAR DE FATO IMPEDITIVO INSERIDO EM SUA ESFERA INFORMACIONAL. A ALEGAÇÃO GENÉRICA DE DISPONIBILIDADE DA REDE, SEM INDICAÇÃO DE HOSPITAL, EQUIPE, EQUIPAMENTO OU POSSIBILIDADE DE AGENDAMENTO, NÃO SATISFAZ O ÔNUS PREVISTO NO ART. 373, II, DO CPC.8. A LIMITAÇÃO DO CUSTEIO À TABELA CONTRATUAL PRESSUPÕE ESCOLHA VOLUNTÁRIA DO BENEFICIÁRIO POR PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. QUANDO A UTILIZAÇÃO DE ESTABELECIMENTO EXTERNO DECORRE DA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DA REDE ASSISTENCIAL, A OPERADORA DEVE CUSTEAR DIRETAMENTE O TRATAMENTO OU PROMOVER O REEMBOLSO INTEGRAL.9. A DEMANDA NÃO VERSA SOBRE REEMBOLSO DE DESPESA JÁ SUPORTADA PELA BENEFICIÁRIA, MAS SOBRE OBRIGAÇÃO DE FAZER DESTINADA A COMPELIR A OPERADORA A AUTORIZAR E CUSTEAR O TRATAMENTO. SÃO INAPLICÁVEIS, PORTANTO, AS REGRAS RELACIONADAS À NECESSIDADE DE PRÉVIO DESEMBOLSO.10. A ALEGAÇÃO ABSTRATA DE COMPROMETIMENTO DO MUTUALISMO NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR PROCEDIMENTO EXPRESSAMENTE INCLUÍDO NO ROL DA ANS E ABRANGIDO PELAS CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO.IV. DISPOSITIVO 11. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA.1. A UTILIZAÇÃO DA PLATAFORMA GAMMA KNIFE ICON COM TOMOGRAFIA CONE BEAM INTEGRADA NÃO DESCARACTERIZA A RADIOCIRURGIA POR GAMA-KNIFE EXPRESSAMENTE PREVISTA NO ROL DA ANS.2. A OPERADORA DEVE CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE QUANDO NÃO COMPROVA A EXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO APTO A EXECUTAR O PROCEDIMENTO PRESCRITO.3. NÃO HÁ INTERESSE RECURSAL PARA IMPUGNAR SANÇÃO QUE NÃO INTEGRA O DISPOSITIVO DA SENTENÇA, SEM PREJUÍZO DA DISCUSSÃO SOBRE ASTREINTES NO RESPECTIVO PROCEDIMENTO EXECUTIVO.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF, ART. 196; CDC, ARTS. 2º E 3º; LEI Nº 9.656/98; CPC, ARTS. 85, §§ 2º E 11, E 373, II; RN ANS Nº 465/2021, ANEXO I; RN ANS Nº 566/2022, ARTS. 5º E 10.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, AGINT NO ARESP Nº 2.083.773/MS, REL. MIN. ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, JULGADO EM 13/02/2023, DJE DE 22/02/2023. TJSE, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 202600711786, Nº ÚNICO 0005166-35.2026.8.25.0000, REL. DES. CEZÁRIO SIQUEIRA NETO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, JULGADO EM 01/05/2026; TJSE, APELAÇÃO CÍVEL Nº 202500782194, Nº ÚNICO 0057443-59.2025.8.25.0001, REL. DES. ROBERTO EUGÊNIO DA FONSECA PORTO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, JULGADO EM 20/02/2026; TJSE, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 202500750127, Nº ÚNICO 0016377-05.2025.8.25.0000, REL. DES. CEZÁRIO SIQUEIRA NETO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, JULGADO EM 28/11/2025; TJSE, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 202500747593, Nº ÚNICO 0015444-32.2025.8.25.0000, REL. DES. ANA BERNADETE LEITE DE CARVALHO ANDRADE, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, JULGADO EM 26/09/2025. CONCLUSÃO: VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS OS PRESENTES AUTOS, ACORDAM OS INTEGRANTES DA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE EM CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO E, NA PARTE CONHECIDA, NEGAR-LHE PROVIMENTO, EM CONFORMIDADE COM O RELATÓRIO E O VOTO CONSTANTES, QUE FICAM FAZENDO PARTE INTEGRANTE DO PRESENTE JULGADO.