0040473-83.2024.8.19.0001

Intimação

TJRJ · Comarca da Capital- Cartório do 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (V Civ) · Sentença

ISLINA VIEIRA LOPES BALMANT ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória em face de PREVENT SENIOR CORPORATE OPERADORA DE SAUDE LTDA, porque é beneficiária do plano da ré, foi diagnosticada com Artrite de Células Gigantes e precisa se submeter a tratamento com o medicamento Tocilizumabe, cuja cobertura a demandada nega. Pede para compelir a ré a fornecer o medicamento, bem como indenização pelos danos morais. Decisão de deferimento da tutela no IE 94. Decisão de deferimento da gratuidade de justiça no IE 180. Contestação no IE 192. A ré impugna a gratuidade de justiça concedida à autora. No mérito, sustenta que agiu no exercício regular do direito ao recusar fornecimento de medicamento não incluído no rol da ANS. Pugna pela improcedência dos pedidos. Réplica no IE 378. As partes manifestaram desinteresse na produção de novas provas no IE 394 e no IE 396. Decisão de saneamento e organização do processo no IE 400. Alegações finais no IE 411. Decisão de saneamento e organização do processo no IE 419. A ré requereu a produção de prova pericial no IE 424. É o relatório. Passo a decidir. De início, indefiro a produção da prova pericial requerida pela ré, pois está preclusa a oportunidade para manifestar o interesse na produção de novas provas (IE 404). Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais. De mais a mais, inexistem novas provas a serem produzidas, motivo por que passo ao julgamento do mérito. A relação jurídica entre as partes é de consumo, já que estão presentes os requisitos subjetivos (consumidor e fornecedor - artigos 2º e 3º da Lei 8078/90) e objetivos (produto e serviço - §§ 1º e 2º do artigo 3º da mesma lei) de tal relação. Neste sentido, confira-se o teor da Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. . Na ADI 7.265, cuja tese abaixo transcrevo, o STF conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e estabeleceu critérios objetivos para autorizar a cobertura de procedimentos excepcionais não listados pela ANS. 1. É constitucional a imposição de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimentos não previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos. (i) Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol. (iii) Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS. (iv) Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível. (v) Existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no rol. 4. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, § 1º, 5 e 6 e art. 927, 3 e § 1º do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar o pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: a. Verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS. b. Analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo. c. Aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar a sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte. d. Em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. É fato incontroverso que a autora é beneficiária do plano da ré, diagnosticada com artrite de células gigantes e precisa se submeter ao tratamento prescrito pelo médico assistente. A autora, contudo, não comprovou a existência de previsão no rol da ANS de cobertura obrigatória do tratamento indicado para a doença que a acomete, tampouco o preenchimento dos critérios estabelecidos na ADI 7.265, ônus que lhe incumbia, por se tratar de prova mínima dos fatos constitutivos do seu direito, na forma do artigo 373, I, do CPC. Ausente a existência de previsão no rol da agência reguladora ou comprovação dos requisitos excepcionais para o fornecimento de medicamento não constante do rol na forma do decidido na referida ADI, impõe-se a improcedência dos pedidos autorais. Posto isso, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos autorais, na forma do artigo 487, I, do CPC e revogo a tutela do IE 79. Condeno a autora nas despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da causa, observada a JG deferida no IE 180. Advirto, desde já, que embargos declaratórios não se prestam à revisão de fatos e provas, nem à impugnação da justiça da decisão, cabendo sua interposição nos estreitos limites previstos no artigo 1.022 do CPC. A interposição de embargos declaratórios meramente protelatórios ensejará a aplicação de multa, nos termos do artigo 1.026, § 2.º, do CPC. Transitada em julgado, cumpridas as formalidades legais, dê-se baixa e arquivem-se. P.I.