0031711-23.2021.8.19.0021

Intimação

TJRJ · SECRETARIA DA 16ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª CÂMARA CÍVEL) · Apelação

*** SECRETARIA DA 16ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª CÂMARA CÍVEL) *** ------------------------- CONCLUSÕES DE ACÓRDÃO ------------------------- - APELAÇÃO 0031711-23.2021.8.19.0021 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Origem: DUQUE DE CAXIAS 1 VARA CIVEL Ação: 0031711-23.2021.8.19.0021 Protocolo: 3204/2026.00604657 APELANTE: BRADESCO SAUDE S A ADVOGADO: RICARDO SILVA MACHADO OAB/RJ-109265 APELADO: ATHOS LAVIOLA MOREIRA DE ARAÚJO REP/P/S/MAE ANA PAULA DE ANDRADE MOREIRA ADVOGADO: LEANDRO MATHEUS MENDES OAB/MG-206060 Relator: DES. MARCIA ALVES SUCCI Funciona: Ministério Público Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EPILEPSIA. DEFICIÊNCIA INTELECTUAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL EM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA DA DISCUSSÃO SOBRE MÉTODOS TERAPÊUTICOS ESPECÍFICOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME:Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência e julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), epilepsia e deficiência intelectual moderada-grave, inclusive mediante atendimento em clínica não credenciada, em razão da insuficiência da rede assistencial disponibilizada pela operadora, reconhecendo o encerramento das obrigações contratuais em setembro de 2022.A apelante sustenta que: (i) o rol da ANS possuía natureza taxativa à época dos fatos; (ii) não haveria obrigação de custear métodos terapêuticos específicos; (iii) eventual atendimento fora da rede credenciada autorizaria apenas reembolso limitado aos parâmetros contratuais; e (iv) existia rede credenciada apta à prestação dos serviços.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:As questões em discussão consistem em:(i) definir se a operadora pode restringir a cobertura do tratamento multidisciplinar com fundamento na taxatividade do rol da ANS; (ii) estabelecer se a inexistência ou insuficiência da rede credenciada autoriza o custeio integral do tratamento realizado fora da rede referenciada; e(iii) determinar se a ausência de obrigação de custeio de métodos terapêuticos específicos afasta o dever de garantir o tratamento prescrito pelos médicos assistentes.III. RAZÕES DE DECIDIR:A relação jurídica possui natureza consumerista, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas conforme a boa-fé objetiva e de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em contrato de adesão.Os relatórios médicos comprovam a necessidade de tratamento multidisciplinar contínuo, envolvendo psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagogia, sem que a operadora tenha produzido prova técnica apta a afastar a indicação clínica.Incumbe à operadora demonstrar que sua rede credenciada dispõe de profissionais efetivamente habilitados, disponíveis e aptos a prestar integralmente o tratamento necessário, ônus do qual não se desincumbiu.A mera indicação formal de prestadores ou a alegação genérica de existência de cobertura não comprovam a efetiva prestação do serviço, que exige rede acessível, suficiente e compatível com as necessidades clínicas do beneficiário.A insuficiência da rede credenciada caracteriza falha na prestação do serviço e impõe à operadora o dever de custear integralmente o tratamento realizado fora da rede, não sendo legítimo transferir ao consumidor os ônus decorrentes da deficiênci Conclusões: POR UNANIMIDADE, NEGOU-SE PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO DESEMBARGADOR RELATOR.