0031411-51.2024.8.25.0001

Intimação

TJSE · 2ª Câmara Cível - 2º Grau · Acórdão

APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 46969/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 2ª CÂMARA CÍVEL E SEÇÃO ESPECIALIZADA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600852548 NÚMERO ÚNICO: 0031411-51.2024.8.25.0001 PROCESSO ORIGEM....202410100815 PROCEDÊNCIA........1ª VARA CÍVEL DE ARACAJU GRUPO..............: VII RELATOR - G-25 (JOÃO HORA NETO) 1º MEMBRO - G-21 (KLEIDSON NASCIMENTO DOS SANTOS) 2º MEMBRO - G-24 (SIMONE DE OLIVEIRA FRAGA) DIST. VINCULADO AO.: 202400840041 APELANTE - MARIA APARECIDA INACIA DA SILVA ADVOGADO - DIANA DO COUTO ROLEMBERG - OAB: 8845/SE APELANTE - HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A ADVOGADO - IGOR MACEDO FACO - OAB: 16470/CE ADVOGADO - GUSTAVO ANTÔNIO FERES PAIXÃO - OAB: 1136-A-/SE APELADO - MARIA APARECIDA INACIA DA SILVA ADVOGADO - DIANA DO COUTO ROLEMBERG - OAB: 8845/SE APELADO - HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A ADVOGADO - IGOR MACEDO FACO - OAB: 16470/CE ADVOGADO - GUSTAVO ANTÔNIO FERES PAIXÃO - OAB: 1136-A-/SE EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR  AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS  SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA- APELAÇÕES CÍVEIS DA OPERADORA RÉ HAPVIDA E DA AUTORA PARA MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS- REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA NEGATIVA DA OPERADORA QUANTO À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOB ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS VIGENTE  NÃO CABIMENTO- AUTORA COM OBESIDADE MÓRBIDA EM GRAU 3 QUE JÁ FEZ TRATAMENTO CLÍNICO DIETOTERÁPICO E NÃO ATINGIU O PESO IDEAL PARA MANTER A SAÚDE E CONTROLE DAS COMORBIDADES, CONFORME RELATÓRIO CLÍNICO NUTRICIONAL RELATÓRIOS DOS MÉDICOS ORTOPEDISTA E ENDOCRINOLOGISTA COM ENCAMINHAMENTO PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA BARIÁTRICA ATESTANDO A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO- ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO- PREVALÊNCIA DO DIREITO À INTEGRIDADE FÍSICA E SAÚDE DA PACIENTE DANO MORAL NÃO CONFIGURADO- SENTENÇA REFORMADA EM PARTE- REDIMENSIONAMENTO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA- RECURSOS CONHECIDOS PARA PROVER EM PARTE O DA PARTE RÉ E IMPROVER O DA AUTORA. I. CASO EM EXAME TRATA-SE DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA POR BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA A HAPVIDA, VISANDO AO CUSTEIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. A OPERADORA NEGOU A COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE QUE A PACIENTE NÃO PREENCHIA OS REQUISITOS PREVISTOS NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. A SENTENÇA JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO E CONDENOU A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00. A OPERADORA APELOU BUSCANDO A IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA, A EXCLUSÃO DOS DANOS MORAIS OU SUA MINORAÇÃO, ENQUANTO A AUTORA INTERPÔS RECURSO ADESIVO PLEITEANDO A MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DE R$ 10.000,00 PARA R$ 22.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO AS QUESTÕES EM DISCUSSÃO CONSISTE EM DEFINIR: 1) SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODERIA NEGAR COBERTURA À CIRURGIA BARIÁTRICA PRESCRITA PELOS MÉDICOS ASSISTENTES COM FUNDAMENTO NO NÃO ENQUADRAMENTO DA PACIENTE NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS; 2) VERIFICAR SE A NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ENSEJA, POR SI SÓ, REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS; 3) DELIBERAR SOBRE O CABIMENTO DA MAJORAÇÃO OU DA EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADA NA SENTENÇA. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. NECESSIDADE DA CIRURGIA BARIÁTRICA COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS E MULTIPROFISSIONAIS, DIANTE DE OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III DA AUTORA E COMORBIDADES GRAVES, ASSOCIADA AO INSUCESSO DE TRATAMENTO CLÍNICO PRÉVIO, BEM COMO A EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.2. A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS MOSTRA-SE INDEVIDA, POIS O ROL DA ANS CONSTITUI COBERTURA MÍNIMA E NÃO PODE PREVALECER SOBRE A INDICAÇÃO MÉDICA QUANDO NECESSÁRIA À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DA PACIENTE.3. DEVE PREVALECER O DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À INTEGRIDADE FÍSICA DA BENEFICIÁRIA EM RELAÇÃO AO INTERESSE ECONÔMICO DA OPERADORA, IMPONDO-SE O CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO.4. A RECUSA DE COBERTURA, EMBORA ILEGÍTIMA, NÃO GERA AUTOMATICAMENTE DANO MORAL, SENDO NECESSÁRIA A DEMONSTRAÇÃO DE EFETIVA LESÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. AUSENTE NO CASO CONCRETO A PROVA DE ABALO PSÍQUICO RELEVANTE OU DE CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL APTA A CARACTERIZAR DANO EXTRAPATRIMONIAL, IMPÕE-SE A EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADA NA SENTENÇA.5. MANTIDA A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR INTEGRALMENTE A CIRURGIA BARIÁTRICA E EXCLUÍDA A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM REDIMENSIONAMENTO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. O PEDIDO DE MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO FORMULADO PELA AUTORA RESTOU PREJUDICADO. IV. DISPOSITIVO E TESE RECURSOS CONHECIDOS PARA IMPROVER O DA AUTORA E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO DA PARTE RÉ, EXCLUINDO A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. TESES DE JULGAMENTO: 1. É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA PRESCRITA POR PROFISSIONAIS MÉDICOS QUANDO COMPROVADA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA E DE SUAS COMORBIDADES, NÃO PODENDO AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS PREVALECER SOBRE A INDICAÇÃO MÉDICA E O DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE.; 2. A RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS DA ANS NÃO GERA, POR SI SÓ, DANO MORAL INDENIZÁVEL, EXIGINDO-SE DEMONSTRAÇÃO CONCRETA DE LESÃO RELEVANTE AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE OU DE EFETIVO ABALO EXTRAPATRIMONIAL. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF, ARTS. 1º, III, 3º, IV, 5º, CAPUT E INCISOS V E X; CDC, ARTS. 2º, CAPUT, 3º, § 2º, 51, IV E XV, § 1º, I, II E III; CPC, ART. 85, § 2º, § 8º, § 11, ART. 98, § 3º; LEI Nº 14.454/2022, QUE ALTEROU A LEI Nº 9.656/98, INTRODUZIU OS §§ 12 E 13 AO ART. 10. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: SÚMULAS 469, 608 DO STJ; APELAÇÃO CÍVEL Nº 202100715429 Nº ÚNICO: 0038520-58.2020.8.25.0001 - 1ª CÂMARA CÍVEL, TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SERGIPE - RELATOR(A): ROBERTO EUGENIO DA FONSECA PORTO - JULGADO EM 23/06/2021; APELAÇÃO CÍVEL Nº 202100716562 Nº ÚNICO: 0033884-49.2020.8.25.0001 - 1ª CÂMARA CÍVEL, TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SERGIPE - RELATOR(A): IOLANDA SANTOS GUIMARÃES - JULGADO EM 07/07/2021;TJ-MG - AI: 10000200120426001 MG, RELATOR: RENAN CHAVES CARREIRA MACHADO (JD CONVOCADO), DATA DE JULGAMENTO: 17/06/2020; TJ-DF 07259908420178070001 DF 0725990-84.2017.8.07.0001, RELATOR: SILVA LEMOS, DATA DE JULGAMENTO: 20/02/2019, 5ª TURMA CÍVEL; TJ-PR - APL: 15682727 PR 1568272-7 (ACÓRDÃO), RELATOR: LUIZ CEZAR NICOLAU, DATA DE JULGAMENTO: 17/11/2016, 8ª CÂMARA CÍVEL; (APELAÇÃO CÍVEL Nº 202500855302 - 2ª CÂMARA CÍVEL, TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SERGIPE - RELATOR (A): JUIZ(A) CONVOCADO(A): JOSÉ AMINTAS NORONHA DE MENESES JÚNIOR - JULGADO EM 10/10/2025); APELAÇÃO CÍVEL Nº 201900728630 Nº ÚNICO0049947-23.2018.8.25.0001 - 1ª CÂMARA CÍVEL, TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SERGIPE - RELATOR (A): CEZÁRIO SIQUEIRA NETO - JULGADO EM 03/02/2020; STJ, AGINT NO ARESP 2560961 / SP, JULGADO EM 23/09/2024). CONCLUSÃO: VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS OS PRESENTES AUTOS, ACORDAM OS INTEGRANTES DESTA 2ª CÂMARA CÍVEL, GRUPO VII, DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SERGIPE, POR UNANIMIDADE, CONHECER DOS RECURSOS PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DA PARTE RÉ E IMPROVER A APELAÇÃO ADESIVA DA AUTORA, DE ACORDO COM O RELATÓRIO E VOTO DO RELATOR, QUE INTEGRAM O PRESENTE JULGADO.