0029134-98.2024.8.17.2001

Intimação

TJPE · Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau · Intimação (Outros)

GABINETE DA 1ª VICE-PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO RECURSO ESPECIAL Nº 0029134-98.2024.8.17.2001 RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RECORRIDO: FREDERICO LEAL DOS SANTOS DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela 8ª Câmara Cível Especializada desta Corte Estadual (ID 50860793), complementado pelo acórdão proferido em sede de embargos de declaração (ID 58948974), que negou provimento ao recurso de apelação manejado pela ora recorrente. O julgado colegiado manteve a sentença de procedência proferida pelo Juízo da Seção B da 33ª Vara Cível da Capital (ID 48946015), confirmando a tutela de urgência para condenar a operadora ao custeio integral do tratamento ambulatorial com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) em clínica particular especializada (CAES), diante da demonstração de refratariedade medicamentosa, risco de suicídio e ausência de prestador apto na rede credenciada no município de domicílio do beneficiário. Em suas razões recursais (ID 60291337), a operadora recorrente sustenta preliminarmente o prequestionamento da matéria federal e o cabimento do apelo extremo. No mérito recursal, alega: (i) violação ao artigo 10, § 4º e § 13, da Lei nº 9.656/1998, sustentando a taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e aduzindo que a técnica de estimulação magnética transcraniana não possui previsão no rol regulamentar nem respaldo técnico-científico definitivo para a patologia apresentada; (ii) divergência jurisprudencial com o entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP; (iii) contrariedade ao artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 e descumprimento das diretrizes regulamentares da ANS, defendendo a inviabilidade do custeio e reembolso integral fora da rede credenciada quando a escolha decorre de conveniência do beneficiário e ausente prévio desembolso; e (iv) divergência jurisprudencial quanto à legalidade da cláusula de coparticipação em percentual de até 50% para tratamento psiquiátrico após 30 dias de tratamento, invocando a tese fixada no Tema Repetitivo 1.032 do Superior Tribunal de Justiça. Ao final, pugna pela admissão, conhecimento e provimento do recurso especial para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, reconhecer a limitação de reembolso e a incidência da coparticipação. Em contrarrazões (ID 63129572), o recorrido Frederico Leal dos Santos suscita preliminarmente a inadmissibilidade do apelo nobre em virtude dos óbices processuais contidos nas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça, bem como da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal, decorrente da ausência de impugnação específica aos fundamentos fáticos e da deficiência na fundamentação recursal. No mérito, defende a manutenção integral do acórdão vergastado, asseverando que a cobertura do procedimento de neuromodulação cumpre os parâmetros estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, estando comprovada nos autos a inaptidão absoluta da rede credenciada indicada pela seguradora mediante certidão e ata notarial lavrada in loco, além de destacar o manifesto equívoco da recorrente ao invocar tese de coparticipação restrita a internações psiquiátricas para hipótese de procedimento estritamente ambulatorial. É o relatório. Decido. De antemão, observo estarem preenchidos os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal. Passo à análise do Excepcional. A recorrente sustenta violação ao artigo 10, § 4º e § 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, sob o argumento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS é dotado de taxatividade e que o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) não preenche os requisitos legais objetivos para cobertura excepcional, ostentando natureza experimental para o quadro de saúde do beneficiário. Ocorre que a 8ª Câmara Cível Especializada desta Corte, ao analisar soberanamente os elementos instrutórios acostados aos autos, assentou de forma expressa que o segurado é portador de depressão grave com expressivo risco de suicídio (CID 10: F33.2), tendo demonstrado a ineficácia e a falha terapêutica de inúmeros tratamentos medicamentosos ao longo de anos. Consignou o órgão fracionário que a indicação de EMT foi firmada por médico especialista, estando alinhada às boas práticas médicas e amparada em inequívoca validação científica reconhecida pela Resolução CFM nº 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina, pela Resolução nº 13/2013 da Associação Médica Brasileira na CBHPM, por notas técnicas especializadas do NatJus/CNJ e por aprovação de equipamentos pela ANVISA. Nesse diapasão, para acolher a tese recursal da seguradora no sentido de que a técnica terapêutica carece de evidências científicas para o caso individual ou de que não estariam preenchidos os requisitos autorizadores da cobertura nos moldes da legislação de regência, seria imprescindível reexaminar minuciosamente os relatórios clínicos, laudos periciais e documentos médicos juntados ao processo. Tal proceder, contudo, é categoricamente vedado na via recursal extraordinária, incidindo o óbice previsto na Súmula nº 7 do Superior Tribunal de Justiça, nesses termos: Súmula 07/STJ - "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial." A verificação dos pressupostos fáticos que autorizam a mitigação da taxatividade do rol da ANS e a imposição da cobertura de neuromodulação constitui matéria reservada às instâncias ordinárias, conforme pacífica orientação da referida Corte Superior em casos assemelhados, colhendo-se precedente específico do Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, em apelações cíveis, que manteve a obrigação de cobertura do tratamento de estimulação magnética transcraniana e afastou danos morais. 2. A controvérsia trata de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e tutela de urgência, visando à cobertura e ao custeio do tratamento de estimulação magnética transcraniana indicado por médico. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, confirmou a tutela para autorizar e custear o tratamento, rejeitou danos morais e fixou custas e honorários. 4. A Corte de origem manteve a obrigação de fazer para custeio/fornecimento do tratamento, reconheceu abusividade da negativa e afirmou a natureza não taxativa do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do tratamento de estimulação magnética transcraniana é legítima por não constar do rol da ANS, à luz dos arts. 47, 51 e 54 do CDC e do art. 10, caput e § 4º, da Lei n. 9.656/1998, considerando cláusula contratual clara sobre limitação de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão recorrido está alinhado à orientação desta Corte sobre a cobertura do tratamento de estimulação magnética transcraniana, o que impõe o não conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se encontra em consonância com a orientação desta Corte sobre a cobertura da estimulação magnética transcraniana." Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, caput e § 4º; CDC, arts. 47, 51 e 54; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83; STJ, REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022; STJ, REsp n. 2.006.964/ES, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026; STJ, REsp n. 2.155.349/MT, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025. (REsp n. 2.030.686/PR, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 7/4/2026.) Desse modo, a subsunção fática estabelecida pelo acórdão recorrido aos critérios objetivos da legislação de saúde suplementar não comporta alteração pela via do recurso especial, tornando inviável o trânsito da insurgência tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do permissivo constitucional no que tange ao paradigma do EREsp 1.886.929/SP. Inadmissibilidade quanto ao Custeio Fora da Rede e Reembolso (Súmulas 5 e 7 do STJ) A operadora de saúde recorrente insurge-se igualmente contra a determinação de custeio integral direto do procedimento em clínica não credenciada, apontando vulneração ao artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998. Defende que a cobertura de atendimento fora da rede conveniada estaria restrita a situações excepcionais, devendo o reembolso ater-se estritamente aos limites da tabela de preços praticada contratualmente pelo produto, além de exigir o prévio desembolso financeiro por parte do paciente. No entanto, o acórdão combatido manteve a obrigação de custeio integral com base em premissa fática categórica: a total ausência de estabelecimento apto na rede credenciada da seguradora para a realização da Estimulação Magnética Transcraniana no município de domicílio do consumidor (Recife/PE) (ID 50860793). Restou expressamente consignado pelo Colegiado estadual que o único estabelecimento indicado pela operadora localiza-se em município diverso (Camaragibe/PE) e que, conforme certidão e ata notarial lavrada in loco pelo tabelião público competente, referida clínica sequer dispõe de aparelhos ou equipe capacitada para a execução da técnica médica pretendida. Diante desse contexto probatório, a Câmara julgadora aplicou o regramento imperativo estabelecido nos artigos 2º, 4º, § 1º, e 10 da Resolução Normativa ANS nº 566/2022, os quais estabelecem que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial habilitado no município de residência do beneficiário, incumbe à operadora garantir o atendimento por prestador não credenciado mediante pagamento integral e direto do procedimento. Assim, infirmar o juízo fático formulado pelo Tribunal local no tocante à inexistência de rede credenciada habilitada, bem como reinterpretar as cláusulas contratuais que delimitam o alcance da obrigação assumida e a tabela de reembolso, demandaria reexame direto das cláusulas da apólice coletiva e revolvimento do acervo de provas dos autos. Incidem, de forma cumulativa, os enunciados das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. Súmula 05/STJ - "A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial." Súmula 07/STJ - "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial." Com efeito, a Súmula nº 5 do STJ enuncia expressamente que a simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial, enquanto a Súmula nº 7 veda a pretensão fundada em simples reexame probatório, obstaculizando em definitivo o seguimento do apelo nobre neste capítulo. Inadmissibilidade quanto à Coparticipação Psiquiátrica (Distinguishing do Tema 1.032/STJ) Por derradeiro, a recorrente sustenta a ocorrência de dissídio jurisprudencial e violação ao artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998, asseverando a plena validade da cláusula contratual que prevê coparticipação no percentual de 50% após 30 dias de tratamento para transtornos mentais, com esteio na tese firmada no Tema Repetitivo 1.032 do Superior Tribunal de Justiça. Cumpre destacar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese vinculante ao apreciar a matéria repetitiva: TEMA REPETITIVO STJ - Tema 1032: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. — Paradigma: REsp 1809486/SP Do cotejo analítico entre a tese fixada no precedente qualificado e a hipótese retratada nestes autos, exsurge manifesta a distinção material entre os casos, inviabilizando a aplicação pretendida pela recorrente. Com efeito, o acórdão proferido pela 8ª Câmara Cível Especializada, inclusive ao julgar os embargos de declaração opostos na origem, esclareceu pontualmente que a condenação imposta à seguradora refere-se com exclusividade ao custeio de tratamento ambulatorial de Estimulação Magnética Transcraniana (sessões de neuromodulação). Em momento algum houve pleito ou concessão de internação hospitalar ou psiquiátrica em clínica fechada que superasse o período contínuo de 30 dias anuais. Dessa forma, a cláusula contratual invocada pela operadora e a tese consolidada no Tema Repetitivo 1.032/STJ destinam-se restritivamente aos regimes de internação psiquiátrica hospitalar prolongada, não se estendendo a procedimentos médicos e terapias prestadas em caráter puramente ambulatorial. Nesse contexto, a ausência de similitude fática e jurídica entre o acórdão recorrido e o julgado paradigma inviabiliza a admissão do recurso especial pela alínea "c" do permissivo constitucional. De igual modo, verificar se o pacto securitário autorizaria a incidência de coparticipação sobre sessões ambulatoriais demandaria a interpretação direta das condições gerais do seguro saúde, esbarrando no veto cogente da Súmula nº 5 do Superior Tribunal de Justiça. Ante o exposto, com fulcro no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, INADMITO o presente Recurso Especial. Publique-se. Intimem-se. Recife, data registrada no sistema. Des. Alberto Nogueira Virgínio 1º Vice-Presidente do TJPE 02