0028271-40.2025.8.19.0001

Intimação

TJRJ · Regional da Barra da Tijuca- Cartório da 1ª Vara Cível · Sentença

LEANDRO CELANO PEREIRA, devidamente qualificado na inicial, propõe ação em face de GAMA SAUDE LTDA., igualmente qualificada, alegando, em síntese, que, em 21/02/2025, sofreu acidente que ocasionou rotura completa do tendão peitoral maior, além de lesão labral glenoumeral e lesão do manguito rotador, tendo sido constatada, mediante exames de imagem e avaliação médica, a necessidade de realização de procedimento cirúrgico em caráter de urgência. Relata que, embora a cirurgia estivesse previamente agendada para 10/03/2025, no Hospital Vitória, foi informado de que o procedimento não seria autorizado pelo plano de saúde, em razão de período de carência que somente se encerraria em 19/03/2025. Assevera que a postergação do tratamento poderia comprometer o resultado físico e funcional da cirurgia, acarretando sequelas definitivas, como perda de força e de amplitude dos movimentos do ombro. Argumenta que a negativa de cobertura é indevida, uma vez que a legislação assegura a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, independentemente do período de carência. Defende, ainda, que a recusa de cobertura, diante da necessidade urgente do procedimento, configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável, sustentando que o prejuízo extrapatrimonial se caracteriza in re ipsa. Ressalta que a negativa ocorreu diante de quadro clínico grave e da indicação médica de cirurgia urgente, razão pela qual pleiteia indenização por danos morais. Aduz estarem presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, diante da probabilidade do direito e do perigo de dano decorrente do agravamento da lesão e do risco de sequelas irreversíveis. Requer, portanto, que a Ré seja compelida a autorizar e custear a cirurgia indicada, incluindo honorários e demais despesas necessárias ao procedimento, bem como, ao final, seja confirmada a tutela e a Ré condenada ao pagamento de indenização por danos morais e ao ressarcimento de eventuais despesas médicas suportadas pelo Autor em razão da negativa de cobertura. Junta os documentos de fls. 11/22. Decisão às fls. 35/37, deferindo a tutela antecipada. Emenda à inicial às fls. 100/109. Decisão às fls. 113, indeferindo a gratuidade de Justiça. Contestação às fls. 116/143, aduzindo, preliminarmente, a ilegitimidade passiva. No mérito, argumenta que não possui responsabilidade pelos fatos narrados na inicial, atribuindo à AMPLA a eventual negativa de cobertura e sustentando a ocorrência de culpa exclusiva de terceiro. Pontua que sua atuação se restringe à disponibilização e operacionalização da rede credenciada, afirmando que eventual negativa ocorreu em conformidade com o contrato celebrado entre as operadoras. Aduz que o plano contratado previa período de carência de 180 dias para internações e cirurgias e sustenta a legalidade da cláusula, além de afirmar que o Autor não teria encaminhado a documentação necessária para solicitação de cobertura pelo período inicial de atendimento de urgência. Ressalta que a observância dos prazos de carência decorre do equilíbrio contratual, do mutualismo e dos cálculos atuariais que estruturam o sistema de assistência à saúde. Defende a aplicação do princípio do pacta sunt servanda, sustentando que não estariam presentes circunstâncias capazes de justificar a intervenção judicial no conteúdo do contrato ou sua revisão. Quanto aos danos morais, argumenta que não houve ato ilícito praticado pela GAMA, inexistindo prova de efetiva lesão extrapatrimonial. Assevera, ainda, que eventual indenização não poderia resultar em enriquecimento sem causa e deveria observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Acórdão às fls. 160/163, provendo o recurso para conceder a gratuidade de Justiça ao Autor. Réplica às fls. 171/176. Instadas as partes a especificarem as provas necessárias ao julgamento da lide, a Ré requereu a produção de prova documental às fls. 183/188, por sua vez o Autor informou que não possui provas a produzir às fls. 190. Os autos vieram conclusos para sentença em 26.8.2026. É o relatório. Passo a decidir. Rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela Ré, pois embora a Ré sustente que o Autor mantém vínculo contratual com a operadora Ampla, afirmando atuar apenas como locadora da rede credenciada, tal circunstância não afasta sua legitimidade. Isso porque a Ré integra a cadeia de fornecimento dos serviços de assistência à saúde e participa diretamente da estrutura operacional de atendimento aos beneficiários, mediante a disponibilização e gestão da rede assistencial. Nessa medida, tratando-se de integrantes da cadeia de fornecimento, respondem perante o consumidor pelos serviços disponibilizados, nos termos da legislação consumerista. A relação jurídica de direito material estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, diante da presença dos elementos subjetivos e objetivos característicos da relação de consumo. Assim, aplicam-se ao caso as normas e os princípios que regem o Código do Consumidor (CDC). Deve-se registrar que o direito à vida, compreendido sob uma acepção positiva, resguarda também o direito a uma vida digna, consubstanciada em condições mínimas para uma existência saudável e sem tratamentos degradantes. Nesse horizonte, o direito à saúde configura-se como dimensão indissociável do direito à vida, funcionando como instrumento necessário para sua concretização. Ao analisar o conjunto probatório, observa-se que é incontroverso que o Autor sofreu acidente em 21/02/2025, tendo sido diagnosticado com rotura completa do tendão peitoral, lesão labral glenoumeral e lesão do manguito rotador, com indicação médica de tratamento cirúrgico em caráter de urgência (fls. 15/20). O laudo médico registra que o atraso do procedimento poderia comprometer o resultado físico e funcional do tratamento, com risco de sequelas permanentes, inclusive perda de força e de amplitude dos movimentos do ombro. Apesar disso, a cirurgia, inicialmente programada para 10.3.2025, no Hospital Vitória, integrante da rede credenciada, foi recusada sob o fundamento de que o período de carência contratual somente se encerraria em 19.3.2025. A controvérsia restringe-se à possibilidade de a Ré negar a cobertura de procedimento cirúrgico indicado como urgente sob o fundamento de que ainda não havia transcorrido o prazo de carência contratual. Como é cediço, o prazo de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência é limitado a 24 horas da contratação (art. 12, V, c , da Lei nº 9.656/98). A disciplina legal busca justamente impedir que a exigência de carência contratual inviabilize o atendimento de situações em que a demora possa acarretar agravamento do quadro clínico ou risco à integridade do paciente. No mesmo sentido, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência ou urgência quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Não se mostra, portanto, legítima a recusa de cobertura de cirurgia indicada em caráter de urgência com fundamento em carência de 180 dias. A urgência do procedimento não decorre exclusivamente da alegação do Autor, mas encontra respaldo na documentação médica apresentada, segundo a qual a lesão traumática exigia tratamento cirúrgico urgente, diante do risco de comprometimento funcional e de sequelas permanentes. Inclusive, tais circunstâncias foram reconhecidas na decisão que deferiu a tutela de urgência (fls. 35/37), na qual se determinou à Ré a autorização e o custeio dos procedimentos cirúrgicos indicados, impondo-se a confirmação da tutela. O dano moral, por seu turno, é devido, pela recusa da Ré em permitir a utilização do serviço na forma descrita no laudo médico, mesmo diante da comprovada necessidade do Autor, não por comodidade, mas para dar melhor atendimento à paciente. A angústia do Autor com a situação causada pela Ré justifica a concessão de verba autônoma para reparação do dano moral, cujo valor deve ser fixado levando em consideração a sua repercussão, as possibilidades econômicas do ofensor e seu grau de culpa e evitando-se que se transforme num bilhete premiado para a vítima. Como decidiu o STJ: A indenização deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento indevido, considerando que se recomenda que o arbitramento deva operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial das partes, às suas atividades comerciais e, ainda, ao valor do negócio, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida, notadamente à situação econômica atual e às peculiaridades de cada caso . (Recurso Especial nº 171.084-MA, relator Ministro Sálvio de Figueiredo) Considerando tais parâmetros, bem como a jurisprudência majoritária do Tribunal de Justiça, arbitra-se a indenização em R$ 4.000,00 (quatro mil reais). Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, para tornar definitiva a decisão de fls. 35/37, condenando a Ré ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de indenização por danos morais, devidamente corrigidos a partir desta sentença e acrescidos de juros moratórios legais, contados da citação, por se tratar de ilícito contratual. Condeno-a, ainda, ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Transitada em julgado e nada sendo requerido no prazo de cinco dias, dê-se baixa e arquive-se. Publique-se, registre-se e intimem-se.