0028005-19.2026.8.19.0001

Intimação

TJRJ · Comarca de São Gonçalo- Cartório da 7ª Vara Cível · Sentença

Ana Carolina Pereira Ferreira ajuizou ação em face de Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro - Assim Saúde, narrando, em síntese, que: é beneficiária de plano de saúde individual/familiar denominado A50 QC COPART PARCIAL , fornecido pela Ré desde 12/01/2026; no dia 11 de março de 2026, a Autora deu entrada no Hospital das Clínicas de São Gonçalo, apresentando um quadro clínico de dor abdominal aguda de intensidade extrema, acompanhada de sintomas que a impossibilitavam completamente de deambular de forma independente, necessitando de assistência para qualquer movimento; os exames de imagem realizados, notadamente a tomografia computadorizada de abdômen e pelve, revelaram um diagnóstico de Ureterolitíase à Direita , caracterizada pela presença de múltiplos cálculos renais e ureterais; a equipe médica que assistia a Autora, através de seu médico responsável, indicou formalmente a necessidade de internação hospitalar de emergência para posterior ureterolitotripsia realizado por via endoscópica, que permite a fragmentação do cálculo ureteral através de técnicas como litotripsia por ultrassom, laser ou pneumática, seguida da retirada dos fragmentos; a Ré negou a autorização para a internação e para o procedimento cirúrgico, sob a alegação infundada e abusiva de que a Autora se encontraria em período de carência contratual, não sendo, portanto, elegível para a cobertura de tais procedimentos. Assim, requereu a antecipação dos efeitos da tutela para a autorização da internação e procedimento cirúrgico; a compensação dos danos morais pelo pagamento de quantia de R$ 10.000. Com a petição inicial, vieram os documentos de fls. 15-22. Deferida a antecipação dos efeitos da tutela em Plantão Judiciário de fim de semana (fls. 25). A Ré informou o cumprimento da obrigação de fazer a fls. 43. Petição da parte Autora informando o descumprimento da tutela antecipada a fls.76-82. Decisão deferindo a gratuidade de justiça e determinando o efetivo cumprimento da tutela a fls. 86. Contestação a fls. 89-105, com documentos a fls. 106-224, na qual a Ré, no mérito, pugnou pelo julgamento de improcedência do pedido, sob os seguintes argumentos: a parte Autora que buscou atendimento médico e foi devidamente atendida, sobre isso, não há qualquer dúvida, uma vez que o pedido fundamental da ação insurge em relação a negativa de internação; foi autorizada a permanência por 12 horas no pronto-socorro, sob a senha nº L6403E2, em razão da carência contratual, tendo a associada apenas 59 dias de vínculo contratual; os prazos carenciais contratados só podem ser afastados em situações de urgência e emergência, quanto é garantida a cobertura até as primeiras 12 horas do atendimento ambulatorial; a Autora recebeu todo o suporte necessário, estando em período carencial para internação; quanto ao evento assistencial originário, cumpre esclarecer, para adequada contextualização da posterior alegação autoral de descumprimento, que, em momento superveniente ao deferimento da tutela de urgência, foi recepcionado dossiê de auditoria interna apontando indícios objetivos de fraude de elegibilidade no contrato nº 487729. Réplica a fls. 227. A Ré manifestou desinteresse na produção de outras provas a fls. 239-241. A parte Autora manifestou-se no sentido de não possuir mais provas para produzir, pugnando pela procedência do pedido a fls. 243-245. É o relatório. Passo a decidir. Cuida-se de demanda em que a Autora pretende seja a Ré compelida a cumprir o contrato celebrado entre as partes, autorizando a realização de todos os procedimentos médicos, especialmente internação, bem como os exames necessários ao restabelecimento da sua saúde, com compensação dos danos morais experimentados. Em sede de contestação, a parte Ré sustentou ter autorizado o atendimento previsto para o caso, conforme prevê o contrato havido entre as partes. A relação jurídica travada entre as partes se subsume ao regramento da Lei n.º 8.078/90, adequando-se a Autora ao conceito de consumidor inscrito no seu art. 2º, por ser destinatário dos serviços prestados pela Demandada, essa última fornecedora de serviços nos moldes do art. 3º da legislação consumerista. Por conseguinte, a responsabilidade da Ré enquanto prestadora de serviços acha-se regida pelo art. 14 da Lei n.º 8.078/90, sendo despicienda a prova de existência de culpa para a sua caracterização, bastando a demonstração da conduta causadora do dano experimentado pelo consumidor. A exigência pela Ré do cumprimento do prazo de carência de 180 dias, neste caso que demandava atendimento emergencial, conforme declaração do médico assistente, implicou em flagrante violação da legislação de regência, bem como dos direitos constitucionais à dignidade da pessoa humana e à saúde da Autora. Nesse sentido, o receituário emitido no Hospital e Clínica São Gonçalo, em 11/03/2026, quanto ao quadro de lombalgia intensa a direita com indicação de internação de emergência para controle álgico e avaliação do urologista (fls. 20). A Ré sustenta que o atendimento estaria limitado às primeiras 12 horas, o que fora autorizado, cessada a responsabilidade da operadora após ou verificada a necessidade de internação, em razão da carência contratual. Verifico que a Lei n.º 9.656.98 ostenta plena aplicabilidade ao caso sob análise, nos termos do art. 35. O art. 35-C daquela Lei determina a obrigatoriedade da cobertura do procedimento de internação, em caso de emergência, devendo ser conjugado com o art. 12, V, alínea c , o qual dispõe que o período de carência para urgência e emergência é de 24 horas. Em consequência, a negativa de autorização pela Ré para a internação da Autora, cujo quadro de saúde demandava atendimento emergencial ante o risco iminente à vida, reputa-se ilegal, considerando que a legislação específica preconiza ser de 24 horas o prazo de carência na hipótese de atendimento de emergência. Diga-se que a prescrição médica não foi refutada por qualquer documento, sendo evidente a situação emergencial do caso. Demonstrada a obrigação da Reclamada em autorizar o procedimento de internação médica da Autora, conferindo a mesma a devida cobertura contratual, reconhecendo-se a nulidade da cláusula contratual que exige o cumprimento de carência para internação em casos de emergência e urgência. Diga-se que, se cuidando de contrato de adesão em sede de relação de consumo, torna-se imperativo que sejam interpretadas as cláusulas de modo mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. Portanto, reputa-se nula a exigência contratual do cumprimento de carência para internação de paciente apresentando quadro de saúde emergencial, nos termos do art. 51, I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, cito precedente deste e. Tribunal de Justiça: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO DO AUTOR EM LEITO DE CTI PARA TRATAMENTO DE AVC HEMORRÁGICO (CID 161). ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA, DURANTE O PRAZO DE CARÊNCIA. SENTENÇADE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS, TORNANDO DEFINITIVA ATUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO. CARÁTER EMERGENCIALDA INTERNAÇÃO QUE AFASTA A NECESSIDADE DE CUMPRIMENTODA CARÊNCIA PACTUADA. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, DA LEI Nº9.656/98. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 597, DO C. STJ. LESÃOEXTRAPATRIMONIAL CARACTERIZADA. INCIDÊNCIADAS SÚMULAS Nº 209 E337, DESTA E. CORTE. QUANTUM COMPENSATÓRIO FIXADO EM VALOR ADEQUADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 343, DESTE E. TJRJ. MANUTENÇÃO DA SOLUÇÃO DE 1º GRAU. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (0002508-76.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). MAURO DICKSTEIN - Julgamento: 09/03/2023 - DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL) Reconhece-se, por conseguinte, a obrigação de a Ré autorizar a sua internação, custeando o procedimento, haja vista a assunção de responsabilidade contratual pela requerida, conferindo cobertura ao procedimento médico. Configurada a falha na prestação dos serviços pela Ré, deve ser perquirido se a situação vivenciada pela Autora implicou em danos morais. A conduta defeituosa da Ré na prestação dos serviços gerou abalo psicológico, ocasionando lesão a direito extrapatrimonial; a situação não se confunde com meros aborrecimentos, diante dos transtornos e aflições experimentadas, passiveis de reparação. Na fixação da indenização, levo em conta critério de razoabilidade e, portanto, a gravidade da conduta do fornecedor, suas consequências ao lesado, assim como as condições sócio-econômicas das partes. Merece destaque que a ação foi distribuída no Plantão Judiciário do dia 11/03/2026, data em que emitido o laudo médico acostado à petição inicial. A Ré veio aos autos, noticiando em sua contestação a efetivação de fraude contratual perpetrada pela Autora uma vez que os documentos apresentados para comprovação de vínculo empregatício eram irregulares, entretanto, não logrou comprovar sua alegações, tendo se manifestado a fls. 239-241, seu desinteresse na produção de outras provas. Assim, fixo o quantum indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que reputo razoável para compensar os transtornos narrados na inicial. A antecipação dos efeitos da tutela deve ser confirmada, declarando-se cumprida tempestivamente a obrigação de fazer imposta, na medida em que não há narrativa em sentido contrário pela Autora. Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE em parte o pedido formulado por Ana Carolina Pereira Ferreira em face de Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro - Assim Saúde, extinguindo o processo com exame do mérito, na forma do artigo 487, I do Código de Processo Civil, para: 1) confirmar a decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, declarando o cumprimento tempestivo da obrigação de fazer imposta; 2) condenar aparte Ré a pagar à Autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais, incidindo juros legais a partir da citação e correção monetária desde a presente. Condeno a Ré no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação. Após as formalidades legais, dê-se baixa e arquivem-se os autos.