0024998-89.2021.8.19.0002

Intimação

TJRJ · SECRETARIA DA 20ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 11ª CÂMARA CÍVEL) · Apelação

*** SECRETARIA DA 20ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 11ª CÂMARA CÍVEL) *** ------------------------- CONCLUSÕES DE ACÓRDÃO ------------------------- - APELAÇÃO 0024998-89.2021.8.19.0002 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Origem: NITEROI 7 VARA CIVEL Ação: 0024998-89.2021.8.19.0002 Protocolo: 3204/2026.00639366 APTE: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS - UNIMED FERJ ADVOGADO: MARTA MARTINS SAHIONE FADEL OAB/RJ-089940 APTE: MIGUEL CAMPOS COSTA AMARAL REP/P/S/MÃE ISABELE CAMPOS COSTA AMARAL APTE: ISABELE CAMPOS COSTA AMARAL ADVOGADO: PEDRO GOMES MACHADO OAB/RJ-164375 ADVOGADO: MAYRIELLY WILTGEN DO NASCIMENTO OAB/RJ-157451 APDO: OS MESMOS Relator: DES. ANDRE LUIZ CIDRA Funciona: Ministério Público Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. RECURSO DA OPERADORA E RECURSO ADESIVO DOS AUTORES. 1) Relação de consumo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, ressalvadas as hipóteses de autogestão. Vulnerabilidade agravada em razão de o beneficiário ser criança com TEA, o que atrai, também, a incidência da Lei nº 12.764/2012 e da Lei nº 13.146/2015. 2) Direito à abordagem multiprofissional expressamente previsto nos arts. 2º, III, e 3º, III, "b", da Lei nº 12.764/2012. Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou o art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais o TEA. 3) Rol da ANS de natureza exemplificativa, nos termos do art. 10, § 12, da Lei nº 14.454/2022. Precedentes do STJ e teses fixadas na edição 259 da Jurisprudência em Teses que reconhecem a abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (Tema Repetitivo nº 1.295) e a obrigatoriedade de cobertura de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia para o tratamento do TEA. 4) Mera disponibilização de rede credenciada que não supre a obrigação da operadora quando não demonstrada a efetiva aptidão técnica e a suficiência quantitativa dos prestadores para a realização do tratamento na forma prescrita. Insuficiência da rede credenciada comprovada nos autos que impõe à operadora o custeio direto ou o reembolso integral das despesas particulares, afastada a limitação aos tetos da tabela contratual. 5) Prerrogativa do médico assistente, e não da operadora, para definir a técnica terapêutica adequada. Aplicação analógica da Súmula 211 do TJRJ. 6) Dano moral configurado. Circunstâncias concretas do caso que ultrapassam o mero dissabor, diante da urgência do tratamento prescrito à criança com TEA e do risco de prejuízos cognitivos, comportamentais e sociais decorrentes da sua interrupção. Valor fixado em R$ 15.000,00 (R$ 5.000,00 para cada autor) que observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não comportando redução nem majoração. 7) Juros de mora corretamente fixados a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil. 8) RECURSOS DESPROVIDOS. Conclusões: POR UNANIMIDADE, NEGOU-SE PROVIMENTO AOS RECURSOS, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.