2026-09-16 · TJPI
APELAÇÃO CÍVEL (198) 0024462-26.2014.8.18.0140 RECURSO ESPECIAL RECORRENTE: POSTAL SAÚDE – CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS RECORRIDA: ANTONIA JOSEFA BEZERRA DA ROCHA BATISTA DECISÃO Vistos, Trata-se de Recurso Especial (id. 30330158) interposto nos autos, com fulcro no art. 105, III, da CF, contra o acórdão de id. 22918156, proferido por este TJPI, assim ementado: CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. TRATAMENTO MÉDICO/HOSPITALAR. RELATÓRIO E PRESCRIÇÃO MÉDICA, SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INCIAIS – MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A sentença de piso deferiu a pretensão autoral, declarando a nulidade da cláusula contratual que não autoriza o tratamento cirúrgico RIZOTOMIA FACETÁRIA, CÓDIGO TUSS 31403336, em face da sua abusividade, condenando a requerida/apelante ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais, assim como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixado em R$ 1.000,00 (hum mil reais), a serem revestidos ao Fundo de Modernização da Defensoria Pública no Estado do Piauí. 2. Todavia, o apelante alega que não se responsabiliza pela realização de procedimentos não inclusos em seu rol de cobertura, pois não está vinculado à regra da universalidade do atendimento, mas sim às regras contratuais normais. 3. No caso, a ação foi ajuizada com o propósito de obrigar o plano de saúde a autorizar a cirurgia e tratamento do paciente em razão do seu quadro de saúde. 4. Como cediço, o contrato de plano de saúde se define pela transferência onerosa e contratual de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades conveniadas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo beneficiário, que receberá em troca assistência médica de que vier a necessitar. 5. A propósito o Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 6. Dessa forma, se houve pormenorizada prescrição médica para realização do procedimento cirúrgico e dos tratamentos ora requeridos, sendo eles necessários para melhora do quadro de saúde do apelado, deve o plano de saúde realizar o custeio de sua internação, sendo certo que negativas de cobertura por planos de saúde, configura o chamado o dano moral in re ipsa. 7. Recurso conhecido e desprovido. Em suas razões, o Recorrente aduz violação aos arts. 489, §1º, IV, e 1.022, II, do Código de Processo Civil, arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/98, e arts. 186 e 927 do Código Civil, além de dissídio jurisprudencial. A parte recorrida apresentou contrarrazões ao recurso pleiteando o não conhecimento ou o improvimento recursal. É um breve relatório. DECIDO. Inicialmente, verifico que o recurso é tempestivo. Em juízo de conformidade, friso que não constatei a incidência de temas afetados por precedentes vinculantes em relação à matéria, razão pela qual passo à análise da admissibilidade recursal. O apelo especial atende aos pressupostos processuais genéricos de admissibilidade. FUNDAMENTAÇÃO CAPÍTULO 1 – Da alegada violação ao art. 10, V e VI, e §§4º e 13, da Lei nº 9.656/98. In casu, a Recorrente aponta violação ao art. 10, V e VI, e §§4º e 13, da Lei nº 9.656/98, sob o argumento de que o tratamento requisitado pela Recorrida não possui cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, tendo em vista que não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, cuja natureza é taxativa, razão pela qual a parte somente poderia ser compelida a custeá-lo em hipóteses excepcionais, apenas quando devidamente comprovadas e preenchidos determinados requisitos, como inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento com base em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos, o que não ocorreu na espécie. A seu turno, a Corte Colegiada entendeu ser abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico indicado por profissional habilitado, com base em cláusula contratual que se apoia exclusivamente no rol da ANS, por contrariar a finalidade essencial do contrato e a proteção dos direitos à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, nos seguintes termos: No caso, a ação foi ajuizada com o propósito de obrigar o plano de saúde a autorizar a continuidade do tratamento cirúrgico da requerente, considerando seu quadro de saúde, acometida de RIZOTOMIA FACETÁRIA, CÓDIGO TUSS 31403336. (…) No caso em tela, observa-se que a Apelada fora diagnosticada com transtornos de discos lombares e de outros discos intervertebrais com radiculopatia, CID 10 – M51.1, sendo-lhe indicado o procedimento de rizotomia facetária e infiltração radicular para analgesia, código TUSS 3.14.03.336, e solicitado OPME – kit para rizotomia facetaria percutânea por radiofrequência com 02 agulhas com ponteira de radiofrequência, na data de 09 de setembro de 2014, o qual fora negado. Há de ser observado que os contratantes do plano em questão têm a legítima expectativa de por ele serem atendidos quando necessitarem de suporte à sua saúde. A negativa à realização de procedimento necessário à garantia da vida do consumidor, como pretende a agravante, vai de encontro à finalidade essencial dos contratos de plano de saúde. O consumidor contrata plano de saúde objetivando que, no infortúnio de ser acometido por uma moléstia, obtenha o tratamento devido à sua recuperação, sendo nula, dessa forma, a cláusula contratual que venha a excluir tratamento essencial à sua saúde. Neste sentido, o STJ firmou jurisprudência de que o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessários ao tratamento da enfermidade constante da cobertura, conforme recomendação médica. (…) Diante o que foi demonstrado nos autos, a solicitação de tratamento pelo médico da autora, o Apelante não pode se negar a fornecê-lo, pois o médico é o único que pode avaliar a necessidade de realização de tratamento e, se assim o fez do autor exigia. Desse modo, em face da gravidade e urgência da situação em tela, exigiu-se a pronta e eficaz intervenção do Poder Judiciário, sendo a medida devidamente deferida, determinando que o requerido providenciasse a realização do procedimento necessário, haja vista a proteção constitucional à vida e saúde, como valores corolários da dignidade da pessoa humana. Logo, estando demonstrada a necessidade do tratamento pela solicitação médica, cabível se mostra a procedência da presente ação. (…) Deste modo, verifica-se que restou consagrado o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana na espécie, sendo o desprovimento do presente recurso medida de justiça. Por fim, se houve pormenorizada prescrição médica para realização dos tratamentos ora requeridos, sendo eles necessários para melhora do quadro de saúde do apelado, deve o plano de saúde realizar o custeio do tratamento. O art. 10, da Lei n.º 9.656/98, em seus §§ 12 e 13, prevê, ipsis litteris: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (…) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso, a Recorrente busca que seja reconhecido o caráter taxativo do rol acima referido, enquanto o aresto recorrido entende ser meramente exemplificativo. Na hipótese, cumpre destacar que é de submissão constante ao STJ, via Recurso Especial, o questionamento da Lei nº 9.656 e seus dispositivos legais, tudo em busca de uma decisão definitiva acerca do rol de coberturas mínimas indicadas pela ANS, senão vejamos: AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ.1. Encontra-se em sintonia com o entendimento desta Corte o acórdão do Tribunal de origem que entende ser abusiva a negativa do plano de saúde (autogestão) de tratamento prescrito pelo médico em ambiente domiciliar (home care), ainda que não previsto no rol da ANS, que é exemplificativo. Aplicação da Súmula 83/STJ.2. É devida, em tal caso, compensação por danos morais, em virtude da recusa indevida do tratamento. Precedentes iterativos.3. Decisão de conhecimento do agravo para negar provimento ao recurso especial mantida.4. Agravo interno não provido. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA.1. Encontra-se em sintonia com o entendimento desta Corte o acórdão do Tribunal de origem que entende ser abusiva a negativa do plano de saúde (autogestão) de tratamento prescrito pelo médico em ambiente domiciliar (home care), ainda que não previsto no rol da ANS, que é exemplificativo.2. Agravo interno não provido. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido.(STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023) Destarte, resta configurada a reiterada submissão da matéria à apreciação pela Corte Superior, evidenciando estar a controvérsia desvinculada da reanálise de fatos e provas, logrando a Recorrente delimitar questão eminentemente de direito, consistente em saber se o rol de tratamentos previstos pela ANS possui natureza exemplificativa ou taxativa. DISPOSITIVO Diante do exposto, tendo em vista o cumprimento dos requisitos de admissibilidade e com fundamento no art. 1.030, V, do CPC, DOU SEGUIMENTO ao Recurso Especial e DETERMINO a sua remessa ao E. Superior Tribunal de Justiça. Publique-se, intimem-se e cumpra-se. Teresina-PI, data registrada no sistema eletrônico. Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí