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TJPE · 4ª Vara Cível da Comarca de Petrolina · Sentença (Outras)
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 4ª Vara Cível da Comarca de Petrolina PÇ SANTOS DUMMONT, S/N, Forum Dr. Manoel Souza Filho, Centro, PETROLINA - PE - CEP: 56302-000 - F:(87) 38669519 Processo nº 0020945-42.2024.8.17.3130 AUTOR(A): GEAN DE SOUZA FERRAZ, M. F. A. F. RÉU: UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA I. RELATÓRIO Trata-se de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Reparação por Danos Morais ajuizada por MATEUS FELIPE ARAÚJO FERRAZ, menor impúbere (nascido em 30/08/2017), devidamente representado por seu genitor, GEAN DE SOUZA FERRAZ, em face de UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes qualificadas nos autos. Narra a petição inicial (ID 190249899) que o menor autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela demandada (cartão nº 2107700230115006) e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10 F84.0 / CID-11 6A02.0), apresentando dificuldades na interação social, rigidez cognitiva e atraso no desenvolvimento da linguagem. Em razão de tal condição clínica, a médica neuropediatra assistente prescreveu plano terapêutico multidisciplinar, indicando a necessidade de Acompanhamento Terapêutico (AT) individualizado e intensivo baseado na metodologia da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), com frequência diária nos cinco dias úteis da semana, totalizando 15 horas semanais, a ser realizado em ambiente escolar, domiciliar ou clínico, por profissionais capacitados. Alega o autor que a operadora de saúde ré negou formalmente a cobertura do serviço de Acompanhante Terapêutico sob a justificativa de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e de que a assistência médico-hospitalar contratada não abrange serviços fora dos estabelecimentos de saúde. Defendeu que a recusa da ré é abusiva, viola o Código de Defesa do Consumidor e coloca em risco o seu pleno desenvolvimento neuropsicomotor. Postulou: a) A concessão dos benefícios da gratuidade da justiça; b) a concessão de tutela de urgência para compelir a demandada a autorizar e custear imediatamente o Acompanhante Terapêutico (AT) em método ABA, por 15 horas semanais, em ambiente escolar, domiciliar ou clínico, sob pena de multa cominatória diária; c) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais). Com a exordial, juntou documentos de identificação pessoal do menor e do representante legal (IDs 190249916, 190249918 e 190249924), laudo médico firmado pela neuropediatra Dra. Horrana Diniz Silva – CRM 22637 (ID 190249919), cópia da carteira do plano de saúde (ID 190249920), comprovantes das negativas administrativas de cobertura (IDs 190249922 e 190249923) e fatura comprobatória de endereço (ID 190249925). Apresentou-se a ré aos autos formulando contestação tempestiva no ID 191276707. Preliminarmente, suscitou a inépcia da petição inicial, argumentando confusão da causa de pedir e iliquidez do pleito de reparação moral. No mérito, sustentou, em suma, que o contrato de prestação de serviços de assistência à saúde firmado entre as partes (segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia) é regido pela Lei Federal nº 9.656/1998 e prevê estritamente a cobertura de atendimentos médico-hospitalares em clínicas e hospitais credenciados; O serviço de Acompanhamento Terapêutico (AT) em ambiente escolar possui caráter preponderantemente pedagógico-educacional e de inclusão social, figurando como dever exclusivo das instituições de ensino e da família, extrapolando os limites assistenciais do contrato de assistência médica suplementar; A Lei de Planos de Saúde e a regulação setorial da ANS (RN nº 465/2021, RN nº 539/2022 e Parecer Técnico nº 39/2022) não obrigam as operadoras a fornecer serviços fora do ambiente ambulatorial ou hospitalar; O plano de saúde vem custeando regularmente todas as terapias de saúde prescritas (psicologia ABA, fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional e psicopedagogia em clínicas credenciadas), inexistindo qualquer omissão na prestação dos serviços médico-assistenciais cobertos; Inexiste ato ilícito a ensejar o dever de indenizar por danos morais, tendo a negativa se respaldado nos estritos termos do contrato e da legislação de regência. Juntou proposta de adesão e contrato de assistência à saúde (ID 191276715), extrato de utilização do plano demonstrando a realização contínua de terapias (ID 191276716), guias de autorização médica e frequência (IDs 191276717 a 191276725) e atos societários (IDs 191276726 a 191276730). Por intermédio da decisão interlocutória de ID 196237767, foi concedido o benefício da gratuidade da justiça e deferida a antecipação dos efeitos da tutela de urgência, determinando à ré o fornecimento do acompanhante terapêutico nos moldes prescritos, sob pena de multa diária. A operadora de saúde comprovou a emissão provisória de guias para cumprimento da ordem liminar (IDs 196575233 a 196575248). O mandado de intimação foi juntado cumprido aos autos (IDs 196827542 e 196827569). No despacho saneador de ID 214279127, foram rejeitadas as prefaciais de inépcia, delimitados os pontos controvertidos e facultada a dilação probatória. A ré requereu a realização de perícia médica judicial (ID 215322585), enquanto a parte autora não formulou novos requerimentos de prova (certidão de decurso de prazo de ID 218501267). Intimadas as partes (IDs 237766843 e 242817938), o autor apresentou memoriais finais no ID 243035785. A demandada manifestou ciência no ID 244106343. Vieram os autos conclusos para sentença. II. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento imediato do mérito, nos termos dos artigos 355, inciso I, e 370 do Código de Processo Civil, uma vez que as provas documentais colacionadas aos autos mostram-se integralmente hábeis e suficientes para a formação do livre convencimento motivado sobre a controvérsia, restando precluso o indeferimento da prova pericial operado na decisão de ID 230651167. As preliminares de inépcia da petição inicial foram detidamente enfrentadas e rejeitadas pelo despacho saneador de ID 214279127, inexistindo qualquer vício formal a obstar o julgamento meritório. Presentes os pressupostos processuais de existência, constituição e desenvolvimento regular da relação jurídica processual, bem como o interesse e a legitimidade das partes, passa-se ao exame do mérito. 1. Do Objeto do Contrato de Assistência à Saúde e dos Limites da Cobertura Contratual É incontroverso que as relações entre as operadoras de planos de saúde e seus beneficiários submetem-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal nº 8.078/1990) e à disciplina especial da Lei Federal nº 9.656/1998. Não obstante a incidência do microssistema protetivo do consumidor, a interpretação das cláusulas contratuais e das obrigações das partes deve observar o princípio da legalidade, a boa-fé objetiva, a função social do pacto e o equilíbrio econômico-atuarial inerente aos planos de assistência à saúde (art. 421 e art. 422 do Código Civil). A assistência privada à saúde prestada pelas operadoras possui escopo delineado e vocação estrita para a cobertura de despesas decorrentes de atos médico-assistenciais, ambulatoriais e hospitalares, voltados à prevenção, ao diagnóstico, ao tratamento e à recuperação de enfermidades catalogadas na CID, tudo em conformidade com as segmentações contratadas e com as normas regulamentares do setor. Na hipótese vertente, extrai-se da proposta de adesão e do instrumento contratual (ID 191276715) que o plano contratado compreende a assistência ambulatorial e hospitalar. No instrumento inexiste qualquer pactuação expressa ou acessória que preveja a cobertura de acompanhamento individualizado em ambiente escolar ou suporte pedagógico extraclinico. Ao revés, o Título 4, Subtítulo 4, do respectivo instrumento contratual prevê a exclusão de coberturas que não guardem natureza de procedimentos em saúde e atendimentos prestados fora da área de atuação médico-hospitalar convencional. 2. Da Natureza Jurídica do Acompanhamento Terapêutico (AT) Escolar e da Ausência do Dever de Custeio A pretensão autoral visa a compelir a operadora ré a custear o serviço de Acompanhante Terapêutico (AT) individualizado, por 15 horas semanais, especificamente para atuar nos ambientes de socialização do menor, em especial a escola regular. A despeito da inegável importância do suporte multidisciplinar para o desenvolvimento de crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), impõe-se a necessária distinção técnico-jurídica entre tratamento de saúde (médico-ambulatorial) e apoio educacional/pedagógico à inclusão escolar. O acompanhamento individualizado de aluno com deficiência ou com TEA em sala de aula destina-se a facilitar a mediação pedagógica, a adaptação curricular, a socialização com os demais estudantes e a superação de barreiras comunicacionais e comportamentais no ambiente escolar diário. Tal mister encerra natureza eminentemente pedagógica, educacional e social, integrando o direito fundamental à educação inclusiva assegurado pelo art. 208, inciso III, da Constituição Federal, pela Lei Federal nº 12.764/2012 (art. 3º, parágrafo único) e pela Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Lei Federal nº 13.146/2015, art. 28, inciso XVII). Por expressa imposição legal, o dever de fornecer profissional de apoio escolar ou assistente educacional individualizado recai sobre o Estado (na rede pública de ensino) e sobre os estabelecimentos particulares de ensino (na rede privada), sendo vedada a transferência desse encargo às operadoras de planos de assistência médico-hospitalar, cujo escopo não contempla serviços de tutoria pedagógica ou monitoria escolar. Ressalte-se que a Lei Federal nº 9.656/1998 estabelece a prestação continuada de serviços ou coberturas de custos assistenciais de assistência à saúde em estabelecimentos próprios ou contratados, não impondo o custeio de profissionais para acompanhar beneficiários fora de estabelecimentos de saúde, em rotinas de sala de aula. Nessa mesma esteira, a regulamentação setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao consolidar a amplitude do tratamento dos Transtornos Globais do Desenvolvimento (Resolução Normativa nº 465/2021, com redação dada pela RN nº 539/2022 e orientada pelos Pareceres Técnicos da Gerência-Geral de Regulação Assistencial), estabelece que a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares (como psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) pressupõe a execução de procedimentos em estabelecimentos de saúde habilitados ou via telessaúde, por profissionais de saúde no exercício de suas prerrogativas profissionais, não alcançando o fornecimento de acompanhante terapêutico para atuação no âmbito escolar. Constata-se dos autos, consoante robusta prova documental carreada pela ré (extratos analíticos de utilização de ID 191276716 e ID 196575243, bem como guias de frequência de IDs 191276717 a 191276725 e IDs 196575244 a 196575248), que a demandada vem autorizando e custeando regularmente todas as sessões e consultas clínicas multidisciplinares prescritas em favor do autor (incluindo Fonoaudiologia ABA, Psicologia ABA, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia clínica) nos estabelecimentos de saúde da rede credenciada. Nesse sentido, vem entendendo a jurisprudência: Apelação cível. Cerceamento de defesa. Plano de saúde. TEA Acompanhamento de assistente terapêutico em ambiente escolar. Ausência de previsão contratual. Inexistência de obrigação de custeio. 1. Não configura cerceamento de defesa o indeferimento de prova inútil, considerando a suficiência da prova documental para a formação da convicção do Julgador. 2. Ausente previsão contratual, o plano de saúde não pode ser obrigado a custear atendimento terapêutico em ambiente escolar ou por profissional do ensino. (TJDFT - Acórdão 2081664, 0728015-26.2024.8.07.0001, Relator(a): FERNANDO HABIBE, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/01/2026, publicado no DJe: 02/02/2026). Direito do Consumidor e Processual Civil. Ação cominatória e indenizatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Paciente e beneficiária do plano de saúde. Diagnóstico. Transtorno do espectro autista (TEA). Prescrição médica. Acompanhante terapêutico escolar. Tratamento com método ABA. Metodologia a ser adotada pelo profissional credenciado. Prevalência. Tratamento. Acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. Previsão contratual. Exclusão de cobertura domiciliar. Necessidade de atentar-se ao objeto contratado. Cobertura mínima obrigatória. Inserção do tratamento. Ausência. Rol estabelecido pelo órgão setorial (resolução normativa 465/ans/2021). Intervenção. Cobertura. Negação pela operadora. Legalidade. Plano de saúde. Previsão contratual. Negócio jurídico. Comutatividade. Bilateralidade. Equilíbrio econômico-financeiro. Preservação. Taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ans (resp 1.733.013/pr; eresp 1.886.929 e 1.889.704; ADIn 7.265). Lei nº 14.454/22. Exceções ausentes. Recusa legítima. Ilícito contratual inexistente. Exercício regular dum direito. Dano moral inexistente. Cobertura contratual inexistente e inexistência de previsão do tratamento no rol da ANS. Revelia. Efeitos adstritos aos fatos. Situação de ausência de cobertura. Tratamento não acobertado consoante as cláusulas contratuais e as disposições normativas. Apelo da operadora do plano de saúde. Litisconsorte revel. Arguição de ausência de previsão contratual para a cobertura. Inovação processual. Inexistência. Apelo da administradora. Preliminar. deserção. ausência de recolhimento do preparo. inocorrência. comprovante de pagamento acostado. conhecimento do apelo. imperiosidade. Preliminar. Cerceamento de defesa. Prova pericial. Desnecessidade. Preliminar rejeitada. Preliminar. Administradora do plano. Ilegitimidade passiva ad causam. Operadora do plano e administradora. Solidariedade dos fornecedores na cadeia de prestação. Afirmação. Preliminar rejeitada. Sentença confirmatória da tutela de urgência. Apelação desprovida de efeito suspensivo (CPC, art. 1.012 e §§ 1º e 3º). Agregação do atributo. Postulação formulada por meio inidôneo. Conhecimento. Impossibilidade. Apelações das rés conhecidas e providas. Sentença reformada. Pedidos rejeitados. I. Caso em exame 1. Cuida-se de apelações interpostas por operadora e por administradora de planos de saúde em face da sentença que, resolvendo a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, aviada por beneficiária em desfavor das recorrentes objetivando, ao final, a cobertura do tratamento com assistente terapêutico em ambiente escolar, capacitado pelo método ABA, e a condenação das fornecedoras ao pagamento de compensação pelos danos morais sofridos pela beneficiária do plano, julgara os pedidos procedentes. II. Questão em discussão 2. As questões objeto dos apelos cingem-se, em ambiente preambular: (i) à aferição da subsistência de inovação processual decorrente das teses formuladas no apelo deduzido pela operadora de planos de saúde acionada por ter se tornado revel; (ii) se ocorrera situação de deserção do recurso veiculado por uma das litisconsortes passivas; (iii) se ocorrente hipótese de cerceamento de defesa decorrente da falta de digressão probatória; (iv) se a administradora do plano de saúde que beneficia a autora está legitimada a figurar como litisconsorte passiva no ambiente da ação que demanda cobertura por beneficiária; e, quanto ao mérito, (v) à aferição de injusta recusa de cobertura, pertinente a tratamento com acompanhante terapêutico em ambiente escolar prescrito à menor que ocupa a posição da ativa da lide, diagnosticada como portadora Transtorno do Espectro Autista – TEA; (vi) acaso aferida a ocorrência de injusta negativa de cobertura, se do fato germinara fato a irradiar ofensa moral à consumidora, legitimando que seja compensada pecuniariamente; (vii) e, por fim, reconhecido o ilícito contratual e que encerra fato gerador de dano moral à consumidora, se a compensação pecuniária devida fora adequada firmada. III. Razões de decidir 3. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação, mesmo quando desguarnecida ordinariamente desse atributo, deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não em sede de preliminar, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido, e, ademais, a pretensão somente se legitima quando a sentença recorrida se enquadra nas exceções em que o recurso via do qual é devolvida a reexame está provido do efeito meramente devolutivo (CPC, art. 1.012, §§1º, 3º e 4º), derivando dessa sistemática que, ignorado o método procedimental, o pedido formulado com aquele desiderato sob a forma de preliminar no recurso não merece sequer ser conhecido. 4. Conquanto qualificada a revelia da ré, irradiando os efeitos inerentes à contumácia no tocante aos fatos invocados como causa de pedir, não implica a assimilação do pedido na forma como deduzido nem recobre a matéria de direito nem o enquadramento normativo ao qual sujeitos os fatos, e, assim, estando o relacionamento de direito material que enlaçara as partes retratado em instrumentos escritos sujeitos a regulação normativa especial, os efeitos inerentes à revelia não obstam que a parte ré invoque, no curso processual e ao recorrer, fundamentos de direito atinados com a matéria de direito controversa e com o objeto do litígio sem que incursione por inovação processual ou ofensa à preclusão que recobrira os fatos (CPC, arts. 344 e 345). 5. O revel alcança o processo no estágio em que se encontra e, conquanto a contumácia implique o aperfeiçoamento do fenômeno preclusivo sobre questões e defesas que poderiam ser formuladas no momento da contestação, não inibe que participe da relação processual e, ao apelar, formule argumentação destinada à reforma da sentença, precipuamente se lastreada em interpretação de cláusulas contratuais e disposições normativas, porquanto não acobertada a formulação pelos efeitos preclusivos inerentes à revelia, que, ademais, afeta apenas os fatos, não induzindo ao acolhimento do postulado em descompasso com o enquadramento contratual ou legal que lhes é conferido. 6. Estando patenteado materialmente que a apelante aparelhara o instrumento recursal que veiculara, no ato de sua interposição, com o comprovante do recolhimento do preparo, cumprindo, dessa forma, esse específico pressuposto objetivo de admissibilidade recursal, conforme estabelece o art. 1.007, caput, do CPC, sobeja impassível a inexistência de situação de deserção. 7. A administradora do plano de saúde, participante da cadeia de consumo, responde solidariamente com a operadora do plano perante o consumidor pelos defeitos na prestação dos serviços contratados, porquanto ambas atuam como fornecedoras no fomento dos serviços convencionados, conforme a dicção dos artigos 2º, 3º, 14 e 34 do Código de Defesa do Consumidor e artigo 932, inciso III, do Código Civil, ensejando o reconhecimento da responsabilidade objetiva e solidária de ambas por defeitos havidos na realização dos serviços e adimplemento do convencionado. 8. O juiz, como destinatário final da prova, está revestido de poder para dispensar aquelas reputadas desnecessárias por já estarem os fatos devidamente aparelhados, consubstanciando o indeferimento de medidas inúteis ao desate da lide sob essa moldura expressão do princípio da livre convicção e da autoridade que lhe é resguardada pelo artigo 370 do estatuto processual vigente, tornando inviável que se reconheça como subsistência de cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide se incabível, porquanto inservível, a produção de outras provas além daquelas reunidas no trânsito processual. 9. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a aderente como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 10. A Resolução Normativa ANS nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2º), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social. 11. Conquanto a inovação legal conferida pela Lei nº 14.454/22, que conferira nova redação aos §§ 12 e 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, corrobore a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre as dispensadas obrigatoriamente, descerrando que, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. 12. Sobressaindo dos elementos coligidos que fora preceituado como necessário ao tratamento do transtorno que acomete a beneficiária - Transtorno do Espectro Autista - TEA –, integrando os procedimentos que lhe são dispensados e acobertados pela operadora do plano que a beneficia, acompanhamento terapêutico escolar via profissional capacitado pelo método especificado, medida terapêutica destinada a auxiliar no desenvolvimento da paciente, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura manifestada pela operadora – tratamento em ambiente domiciliar ou escolar -, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora do plano de saúde que a beneficia. 13. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 14. Ainda que se esteja em ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 15. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. 16. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei nº 9.656/98, arts. 1º, §º, 8º, 9º, 10, §§1º e 4º, etc). 17. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear procedimento não acobertado, precipuamente se envolve prestação em ambiente domiciliar ou escolar, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. 18. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamento realizado sob a fórmula dos recursos repetitivos, fixara tese vinculante no sentido de que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). 19. A Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei nº 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, regulação cuja conformidade já fora objeto de corroboração (STF, ADIn 7.265). 20. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção à regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os procedimentos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei nº 9.656/98, art. 10). 21. Segundo as teses firmadas pela Suprema Corte ao tratar da questão, conquanto viável a concessão de cobertura de cobertura de tratamento ou procedimento não inseridos no rol de cobertura estabelecido pela ANS, como exceção à taxatividade das coberturas estabelecidas, somente é cabível em situações excepcionais e desde que realizadas diversas condições, quais sejam: a subsistência de prescrição médica ou odontológica, a inexistência de negativa expressa da ANS de incorporação ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol, ausência de alternativa terapêutica, comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, e a existência de registro na ANVISA; e, destarte, patenteado o não preenchimento dessas condicionantes, descabida a concessão de cobertura do tratamento demandado, conquanto não incorporado no rol de coberturas obrigatórias editado pelo órgão setorial (STF, ADIn 7265). 22. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de procedimento médico em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927). IV. Dispositivo 23. Apelações das rés conhecidas e providas. Preliminares rejeitadas. Sentença reformada. Pedido rejeitado. Unânime. (TJDFT - Acórdão 2129079, 0702773-11.2024.8.07.0019, Relator(a): TEÓFILO CAETANO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/05/2026, publicado no DJe: 10/06/2026.) No mesmo sentido: Apelação cível. Cerceamento de defesa. Plano de saúde. TEA Acompanhamento de assistente terapêutico em ambiente escolar. Ausência de previsão contratual. Inexistência de obrigação de custeio. 1. Não configura cerceamento de defesa o indeferimento de prova inútil, considerando a suficiência da prova documental para a formação da convicção do Julgador. 2. Ausente previsão contratual, o plano de saúde não pode ser obrigado a custear atendimento terapêutico em ambiente escolar ou por profissional do ensino. (TJDFT - Acórdão 2081664, 0728015-26.2024.8.07.0001, Relator(a): FERNANDO HABIBE, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/01/2026, publicado no DJe: 02/02/2026). Portanto, a recusa da operadora de saúde limitou-se ao fornecimento do Acompanhante Terapêutico no ambiente escolar e extra-clinico (ID 190249922 e ID 190249923), conduta que se revela legítima e amparada na estrita observância das cláusulas contratuais, na ausência de previsão de cobertura para o ambiente educacional e nos limites legais da saúde suplementar. Obrigar o plano de saúde a custear profissional para atuar dentro de estabelecimento de ensino importaria em desvirtuamento do objeto do contrato e em imposição de encargo assistencial alheio ao equilíbrio atuarial previamente ajustado entre as partes, violando o princípio da legalidade e da pactuação comutativa. Por conseguinte, a improcedência do pleito de obrigação de fazer quanto ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar é medida de rigor, impondo-se a consequente revogação da tutela provisória de urgência outrora concedida no ID 196237767. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito. Por via de consequência, REVOGO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA deferida na decisão interlocutória de ID 196237767, cessando a obrigatoriedade da demandada quanto ao custeio do acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar. Em virtude da sucumbência integral, condeno a parte autora ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios em favor do patrono da demandada, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Fica, contudo, suspensa a exigibilidade das obrigações decorrentes da sucumbência em relação à parte autora, em razão do benefício da gratuidade da justiça outrora deferido, observando-se as condições do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Dê-se ciência ao Min. Pública ia sistema PJE. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com a respectiva baixa no sistema. Petrolina/PE, 8 de setembro de 2026. EURICO BRANDÃO DE BARROS CORREIA Juiz de Direito
TJPE · 4ª Vara Cível da Comarca de Petrolina · Sentença (Outras)
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 4ª Vara Cível da Comarca de Petrolina PÇ SANTOS DUMMONT, S/N, Forum Dr. Manoel Souza Filho, Centro, PETROLINA - PE - CEP: 56302-000 - F:(87) 38669519 Processo nº 0020945-42.2024.8.17.3130 AUTOR(A): GEAN DE SOUZA FERRAZ, M. F. A. F. RÉU: UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA I. RELATÓRIO Trata-se de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Reparação por Danos Morais ajuizada por MATEUS FELIPE ARAÚJO FERRAZ, menor impúbere (nascido em 30/08/2017), devidamente representado por seu genitor, GEAN DE SOUZA FERRAZ, em face de UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes qualificadas nos autos. Narra a petição inicial (ID 190249899) que o menor autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela demandada (cartão nº 2107700230115006) e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10 F84.0 / CID-11 6A02.0), apresentando dificuldades na interação social, rigidez cognitiva e atraso no desenvolvimento da linguagem. Em razão de tal condição clínica, a médica neuropediatra assistente prescreveu plano terapêutico multidisciplinar, indicando a necessidade de Acompanhamento Terapêutico (AT) individualizado e intensivo baseado na metodologia da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), com frequência diária nos cinco dias úteis da semana, totalizando 15 horas semanais, a ser realizado em ambiente escolar, domiciliar ou clínico, por profissionais capacitados. Alega o autor que a operadora de saúde ré negou formalmente a cobertura do serviço de Acompanhante Terapêutico sob a justificativa de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e de que a assistência médico-hospitalar contratada não abrange serviços fora dos estabelecimentos de saúde. Defendeu que a recusa da ré é abusiva, viola o Código de Defesa do Consumidor e coloca em risco o seu pleno desenvolvimento neuropsicomotor. Postulou: a) A concessão dos benefícios da gratuidade da justiça; b) a concessão de tutela de urgência para compelir a demandada a autorizar e custear imediatamente o Acompanhante Terapêutico (AT) em método ABA, por 15 horas semanais, em ambiente escolar, domiciliar ou clínico, sob pena de multa cominatória diária; c) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais). Com a exordial, juntou documentos de identificação pessoal do menor e do representante legal (IDs 190249916, 190249918 e 190249924), laudo médico firmado pela neuropediatra Dra. Horrana Diniz Silva – CRM 22637 (ID 190249919), cópia da carteira do plano de saúde (ID 190249920), comprovantes das negativas administrativas de cobertura (IDs 190249922 e 190249923) e fatura comprobatória de endereço (ID 190249925). Apresentou-se a ré aos autos formulando contestação tempestiva no ID 191276707. Preliminarmente, suscitou a inépcia da petição inicial, argumentando confusão da causa de pedir e iliquidez do pleito de reparação moral. No mérito, sustentou, em suma, que o contrato de prestação de serviços de assistência à saúde firmado entre as partes (segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia) é regido pela Lei Federal nº 9.656/1998 e prevê estritamente a cobertura de atendimentos médico-hospitalares em clínicas e hospitais credenciados; O serviço de Acompanhamento Terapêutico (AT) em ambiente escolar possui caráter preponderantemente pedagógico-educacional e de inclusão social, figurando como dever exclusivo das instituições de ensino e da família, extrapolando os limites assistenciais do contrato de assistência médica suplementar; A Lei de Planos de Saúde e a regulação setorial da ANS (RN nº 465/2021, RN nº 539/2022 e Parecer Técnico nº 39/2022) não obrigam as operadoras a fornecer serviços fora do ambiente ambulatorial ou hospitalar; O plano de saúde vem custeando regularmente todas as terapias de saúde prescritas (psicologia ABA, fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional e psicopedagogia em clínicas credenciadas), inexistindo qualquer omissão na prestação dos serviços médico-assistenciais cobertos; Inexiste ato ilícito a ensejar o dever de indenizar por danos morais, tendo a negativa se respaldado nos estritos termos do contrato e da legislação de regência. Juntou proposta de adesão e contrato de assistência à saúde (ID 191276715), extrato de utilização do plano demonstrando a realização contínua de terapias (ID 191276716), guias de autorização médica e frequência (IDs 191276717 a 191276725) e atos societários (IDs 191276726 a 191276730). Por intermédio da decisão interlocutória de ID 196237767, foi concedido o benefício da gratuidade da justiça e deferida a antecipação dos efeitos da tutela de urgência, determinando à ré o fornecimento do acompanhante terapêutico nos moldes prescritos, sob pena de multa diária. A operadora de saúde comprovou a emissão provisória de guias para cumprimento da ordem liminar (IDs 196575233 a 196575248). O mandado de intimação foi juntado cumprido aos autos (IDs 196827542 e 196827569). No despacho saneador de ID 214279127, foram rejeitadas as prefaciais de inépcia, delimitados os pontos controvertidos e facultada a dilação probatória. A ré requereu a realização de perícia médica judicial (ID 215322585), enquanto a parte autora não formulou novos requerimentos de prova (certidão de decurso de prazo de ID 218501267). Intimadas as partes (IDs 237766843 e 242817938), o autor apresentou memoriais finais no ID 243035785. A demandada manifestou ciência no ID 244106343. Vieram os autos conclusos para sentença. II. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento imediato do mérito, nos termos dos artigos 355, inciso I, e 370 do Código de Processo Civil, uma vez que as provas documentais colacionadas aos autos mostram-se integralmente hábeis e suficientes para a formação do livre convencimento motivado sobre a controvérsia, restando precluso o indeferimento da prova pericial operado na decisão de ID 230651167. As preliminares de inépcia da petição inicial foram detidamente enfrentadas e rejeitadas pelo despacho saneador de ID 214279127, inexistindo qualquer vício formal a obstar o julgamento meritório. Presentes os pressupostos processuais de existência, constituição e desenvolvimento regular da relação jurídica processual, bem como o interesse e a legitimidade das partes, passa-se ao exame do mérito. 1. Do Objeto do Contrato de Assistência à Saúde e dos Limites da Cobertura Contratual É incontroverso que as relações entre as operadoras de planos de saúde e seus beneficiários submetem-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal nº 8.078/1990) e à disciplina especial da Lei Federal nº 9.656/1998. Não obstante a incidência do microssistema protetivo do consumidor, a interpretação das cláusulas contratuais e das obrigações das partes deve observar o princípio da legalidade, a boa-fé objetiva, a função social do pacto e o equilíbrio econômico-atuarial inerente aos planos de assistência à saúde (art. 421 e art. 422 do Código Civil). A assistência privada à saúde prestada pelas operadoras possui escopo delineado e vocação estrita para a cobertura de despesas decorrentes de atos médico-assistenciais, ambulatoriais e hospitalares, voltados à prevenção, ao diagnóstico, ao tratamento e à recuperação de enfermidades catalogadas na CID, tudo em conformidade com as segmentações contratadas e com as normas regulamentares do setor. Na hipótese vertente, extrai-se da proposta de adesão e do instrumento contratual (ID 191276715) que o plano contratado compreende a assistência ambulatorial e hospitalar. No instrumento inexiste qualquer pactuação expressa ou acessória que preveja a cobertura de acompanhamento individualizado em ambiente escolar ou suporte pedagógico extraclinico. Ao revés, o Título 4, Subtítulo 4, do respectivo instrumento contratual prevê a exclusão de coberturas que não guardem natureza de procedimentos em saúde e atendimentos prestados fora da área de atuação médico-hospitalar convencional. 2. Da Natureza Jurídica do Acompanhamento Terapêutico (AT) Escolar e da Ausência do Dever de Custeio A pretensão autoral visa a compelir a operadora ré a custear o serviço de Acompanhante Terapêutico (AT) individualizado, por 15 horas semanais, especificamente para atuar nos ambientes de socialização do menor, em especial a escola regular. A despeito da inegável importância do suporte multidisciplinar para o desenvolvimento de crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), impõe-se a necessária distinção técnico-jurídica entre tratamento de saúde (médico-ambulatorial) e apoio educacional/pedagógico à inclusão escolar. O acompanhamento individualizado de aluno com deficiência ou com TEA em sala de aula destina-se a facilitar a mediação pedagógica, a adaptação curricular, a socialização com os demais estudantes e a superação de barreiras comunicacionais e comportamentais no ambiente escolar diário. Tal mister encerra natureza eminentemente pedagógica, educacional e social, integrando o direito fundamental à educação inclusiva assegurado pelo art. 208, inciso III, da Constituição Federal, pela Lei Federal nº 12.764/2012 (art. 3º, parágrafo único) e pela Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Lei Federal nº 13.146/2015, art. 28, inciso XVII). Por expressa imposição legal, o dever de fornecer profissional de apoio escolar ou assistente educacional individualizado recai sobre o Estado (na rede pública de ensino) e sobre os estabelecimentos particulares de ensino (na rede privada), sendo vedada a transferência desse encargo às operadoras de planos de assistência médico-hospitalar, cujo escopo não contempla serviços de tutoria pedagógica ou monitoria escolar. Ressalte-se que a Lei Federal nº 9.656/1998 estabelece a prestação continuada de serviços ou coberturas de custos assistenciais de assistência à saúde em estabelecimentos próprios ou contratados, não impondo o custeio de profissionais para acompanhar beneficiários fora de estabelecimentos de saúde, em rotinas de sala de aula. Nessa mesma esteira, a regulamentação setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao consolidar a amplitude do tratamento dos Transtornos Globais do Desenvolvimento (Resolução Normativa nº 465/2021, com redação dada pela RN nº 539/2022 e orientada pelos Pareceres Técnicos da Gerência-Geral de Regulação Assistencial), estabelece que a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares (como psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) pressupõe a execução de procedimentos em estabelecimentos de saúde habilitados ou via telessaúde, por profissionais de saúde no exercício de suas prerrogativas profissionais, não alcançando o fornecimento de acompanhante terapêutico para atuação no âmbito escolar. Constata-se dos autos, consoante robusta prova documental carreada pela ré (extratos analíticos de utilização de ID 191276716 e ID 196575243, bem como guias de frequência de IDs 191276717 a 191276725 e IDs 196575244 a 196575248), que a demandada vem autorizando e custeando regularmente todas as sessões e consultas clínicas multidisciplinares prescritas em favor do autor (incluindo Fonoaudiologia ABA, Psicologia ABA, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia clínica) nos estabelecimentos de saúde da rede credenciada. Nesse sentido, vem entendendo a jurisprudência: Apelação cível. Cerceamento de defesa. Plano de saúde. TEA Acompanhamento de assistente terapêutico em ambiente escolar. Ausência de previsão contratual. Inexistência de obrigação de custeio. 1. Não configura cerceamento de defesa o indeferimento de prova inútil, considerando a suficiência da prova documental para a formação da convicção do Julgador. 2. Ausente previsão contratual, o plano de saúde não pode ser obrigado a custear atendimento terapêutico em ambiente escolar ou por profissional do ensino. (TJDFT - Acórdão 2081664, 0728015-26.2024.8.07.0001, Relator(a): FERNANDO HABIBE, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/01/2026, publicado no DJe: 02/02/2026). Direito do Consumidor e Processual Civil. Ação cominatória e indenizatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Paciente e beneficiária do plano de saúde. Diagnóstico. Transtorno do espectro autista (TEA). Prescrição médica. Acompanhante terapêutico escolar. Tratamento com método ABA. Metodologia a ser adotada pelo profissional credenciado. Prevalência. Tratamento. Acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. Previsão contratual. Exclusão de cobertura domiciliar. Necessidade de atentar-se ao objeto contratado. Cobertura mínima obrigatória. Inserção do tratamento. Ausência. Rol estabelecido pelo órgão setorial (resolução normativa 465/ans/2021). Intervenção. Cobertura. Negação pela operadora. Legalidade. Plano de saúde. Previsão contratual. Negócio jurídico. Comutatividade. Bilateralidade. Equilíbrio econômico-financeiro. Preservação. Taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ans (resp 1.733.013/pr; eresp 1.886.929 e 1.889.704; ADIn 7.265). Lei nº 14.454/22. Exceções ausentes. Recusa legítima. Ilícito contratual inexistente. Exercício regular dum direito. Dano moral inexistente. Cobertura contratual inexistente e inexistência de previsão do tratamento no rol da ANS. Revelia. Efeitos adstritos aos fatos. Situação de ausência de cobertura. Tratamento não acobertado consoante as cláusulas contratuais e as disposições normativas. Apelo da operadora do plano de saúde. Litisconsorte revel. Arguição de ausência de previsão contratual para a cobertura. Inovação processual. Inexistência. Apelo da administradora. Preliminar. deserção. ausência de recolhimento do preparo. inocorrência. comprovante de pagamento acostado. conhecimento do apelo. imperiosidade. Preliminar. Cerceamento de defesa. Prova pericial. Desnecessidade. Preliminar rejeitada. Preliminar. Administradora do plano. Ilegitimidade passiva ad causam. Operadora do plano e administradora. Solidariedade dos fornecedores na cadeia de prestação. Afirmação. Preliminar rejeitada. Sentença confirmatória da tutela de urgência. Apelação desprovida de efeito suspensivo (CPC, art. 1.012 e §§ 1º e 3º). Agregação do atributo. Postulação formulada por meio inidôneo. Conhecimento. Impossibilidade. Apelações das rés conhecidas e providas. Sentença reformada. Pedidos rejeitados. I. Caso em exame 1. Cuida-se de apelações interpostas por operadora e por administradora de planos de saúde em face da sentença que, resolvendo a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, aviada por beneficiária em desfavor das recorrentes objetivando, ao final, a cobertura do tratamento com assistente terapêutico em ambiente escolar, capacitado pelo método ABA, e a condenação das fornecedoras ao pagamento de compensação pelos danos morais sofridos pela beneficiária do plano, julgara os pedidos procedentes. II. Questão em discussão 2. As questões objeto dos apelos cingem-se, em ambiente preambular: (i) à aferição da subsistência de inovação processual decorrente das teses formuladas no apelo deduzido pela operadora de planos de saúde acionada por ter se tornado revel; (ii) se ocorrera situação de deserção do recurso veiculado por uma das litisconsortes passivas; (iii) se ocorrente hipótese de cerceamento de defesa decorrente da falta de digressão probatória; (iv) se a administradora do plano de saúde que beneficia a autora está legitimada a figurar como litisconsorte passiva no ambiente da ação que demanda cobertura por beneficiária; e, quanto ao mérito, (v) à aferição de injusta recusa de cobertura, pertinente a tratamento com acompanhante terapêutico em ambiente escolar prescrito à menor que ocupa a posição da ativa da lide, diagnosticada como portadora Transtorno do Espectro Autista – TEA; (vi) acaso aferida a ocorrência de injusta negativa de cobertura, se do fato germinara fato a irradiar ofensa moral à consumidora, legitimando que seja compensada pecuniariamente; (vii) e, por fim, reconhecido o ilícito contratual e que encerra fato gerador de dano moral à consumidora, se a compensação pecuniária devida fora adequada firmada. III. Razões de decidir 3. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação, mesmo quando desguarnecida ordinariamente desse atributo, deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não em sede de preliminar, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido, e, ademais, a pretensão somente se legitima quando a sentença recorrida se enquadra nas exceções em que o recurso via do qual é devolvida a reexame está provido do efeito meramente devolutivo (CPC, art. 1.012, §§1º, 3º e 4º), derivando dessa sistemática que, ignorado o método procedimental, o pedido formulado com aquele desiderato sob a forma de preliminar no recurso não merece sequer ser conhecido. 4. Conquanto qualificada a revelia da ré, irradiando os efeitos inerentes à contumácia no tocante aos fatos invocados como causa de pedir, não implica a assimilação do pedido na forma como deduzido nem recobre a matéria de direito nem o enquadramento normativo ao qual sujeitos os fatos, e, assim, estando o relacionamento de direito material que enlaçara as partes retratado em instrumentos escritos sujeitos a regulação normativa especial, os efeitos inerentes à revelia não obstam que a parte ré invoque, no curso processual e ao recorrer, fundamentos de direito atinados com a matéria de direito controversa e com o objeto do litígio sem que incursione por inovação processual ou ofensa à preclusão que recobrira os fatos (CPC, arts. 344 e 345). 5. O revel alcança o processo no estágio em que se encontra e, conquanto a contumácia implique o aperfeiçoamento do fenômeno preclusivo sobre questões e defesas que poderiam ser formuladas no momento da contestação, não inibe que participe da relação processual e, ao apelar, formule argumentação destinada à reforma da sentença, precipuamente se lastreada em interpretação de cláusulas contratuais e disposições normativas, porquanto não acobertada a formulação pelos efeitos preclusivos inerentes à revelia, que, ademais, afeta apenas os fatos, não induzindo ao acolhimento do postulado em descompasso com o enquadramento contratual ou legal que lhes é conferido. 6. Estando patenteado materialmente que a apelante aparelhara o instrumento recursal que veiculara, no ato de sua interposição, com o comprovante do recolhimento do preparo, cumprindo, dessa forma, esse específico pressuposto objetivo de admissibilidade recursal, conforme estabelece o art. 1.007, caput, do CPC, sobeja impassível a inexistência de situação de deserção. 7. A administradora do plano de saúde, participante da cadeia de consumo, responde solidariamente com a operadora do plano perante o consumidor pelos defeitos na prestação dos serviços contratados, porquanto ambas atuam como fornecedoras no fomento dos serviços convencionados, conforme a dicção dos artigos 2º, 3º, 14 e 34 do Código de Defesa do Consumidor e artigo 932, inciso III, do Código Civil, ensejando o reconhecimento da responsabilidade objetiva e solidária de ambas por defeitos havidos na realização dos serviços e adimplemento do convencionado. 8. O juiz, como destinatário final da prova, está revestido de poder para dispensar aquelas reputadas desnecessárias por já estarem os fatos devidamente aparelhados, consubstanciando o indeferimento de medidas inúteis ao desate da lide sob essa moldura expressão do princípio da livre convicção e da autoridade que lhe é resguardada pelo artigo 370 do estatuto processual vigente, tornando inviável que se reconheça como subsistência de cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide se incabível, porquanto inservível, a produção de outras provas além daquelas reunidas no trânsito processual. 9. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a aderente como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 10. A Resolução Normativa ANS nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2º), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social. 11. Conquanto a inovação legal conferida pela Lei nº 14.454/22, que conferira nova redação aos §§ 12 e 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, corrobore a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre as dispensadas obrigatoriamente, descerrando que, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. 12. Sobressaindo dos elementos coligidos que fora preceituado como necessário ao tratamento do transtorno que acomete a beneficiária - Transtorno do Espectro Autista - TEA –, integrando os procedimentos que lhe são dispensados e acobertados pela operadora do plano que a beneficia, acompanhamento terapêutico escolar via profissional capacitado pelo método especificado, medida terapêutica destinada a auxiliar no desenvolvimento da paciente, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura manifestada pela operadora – tratamento em ambiente domiciliar ou escolar -, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora do plano de saúde que a beneficia. 13. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 14. Ainda que se esteja em ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 15. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. 16. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei nº 9.656/98, arts. 1º, §º, 8º, 9º, 10, §§1º e 4º, etc). 17. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear procedimento não acobertado, precipuamente se envolve prestação em ambiente domiciliar ou escolar, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. 18. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamento realizado sob a fórmula dos recursos repetitivos, fixara tese vinculante no sentido de que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). 19. A Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei nº 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, regulação cuja conformidade já fora objeto de corroboração (STF, ADIn 7.265). 20. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção à regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os procedimentos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei nº 9.656/98, art. 10). 21. Segundo as teses firmadas pela Suprema Corte ao tratar da questão, conquanto viável a concessão de cobertura de cobertura de tratamento ou procedimento não inseridos no rol de cobertura estabelecido pela ANS, como exceção à taxatividade das coberturas estabelecidas, somente é cabível em situações excepcionais e desde que realizadas diversas condições, quais sejam: a subsistência de prescrição médica ou odontológica, a inexistência de negativa expressa da ANS de incorporação ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol, ausência de alternativa terapêutica, comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, e a existência de registro na ANVISA; e, destarte, patenteado o não preenchimento dessas condicionantes, descabida a concessão de cobertura do tratamento demandado, conquanto não incorporado no rol de coberturas obrigatórias editado pelo órgão setorial (STF, ADIn 7265). 22. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de procedimento médico em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927). IV. Dispositivo 23. Apelações das rés conhecidas e providas. Preliminares rejeitadas. Sentença reformada. Pedido rejeitado. Unânime. (TJDFT - Acórdão 2129079, 0702773-11.2024.8.07.0019, Relator(a): TEÓFILO CAETANO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/05/2026, publicado no DJe: 10/06/2026.) No mesmo sentido: Apelação cível. Cerceamento de defesa. Plano de saúde. TEA Acompanhamento de assistente terapêutico em ambiente escolar. Ausência de previsão contratual. Inexistência de obrigação de custeio. 1. Não configura cerceamento de defesa o indeferimento de prova inútil, considerando a suficiência da prova documental para a formação da convicção do Julgador. 2. Ausente previsão contratual, o plano de saúde não pode ser obrigado a custear atendimento terapêutico em ambiente escolar ou por profissional do ensino. (TJDFT - Acórdão 2081664, 0728015-26.2024.8.07.0001, Relator(a): FERNANDO HABIBE, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/01/2026, publicado no DJe: 02/02/2026). Portanto, a recusa da operadora de saúde limitou-se ao fornecimento do Acompanhante Terapêutico no ambiente escolar e extra-clinico (ID 190249922 e ID 190249923), conduta que se revela legítima e amparada na estrita observância das cláusulas contratuais, na ausência de previsão de cobertura para o ambiente educacional e nos limites legais da saúde suplementar. Obrigar o plano de saúde a custear profissional para atuar dentro de estabelecimento de ensino importaria em desvirtuamento do objeto do contrato e em imposição de encargo assistencial alheio ao equilíbrio atuarial previamente ajustado entre as partes, violando o princípio da legalidade e da pactuação comutativa. Por conseguinte, a improcedência do pleito de obrigação de fazer quanto ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar é medida de rigor, impondo-se a consequente revogação da tutela provisória de urgência outrora concedida no ID 196237767. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito. Por via de consequência, REVOGO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA deferida na decisão interlocutória de ID 196237767, cessando a obrigatoriedade da demandada quanto ao custeio do acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar. Em virtude da sucumbência integral, condeno a parte autora ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios em favor do patrono da demandada, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Fica, contudo, suspensa a exigibilidade das obrigações decorrentes da sucumbência em relação à parte autora, em razão do benefício da gratuidade da justiça outrora deferido, observando-se as condições do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Dê-se ciência ao Min. Pública ia sistema PJE. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com a respectiva baixa no sistema. Petrolina/PE, 8 de setembro de 2026. EURICO BRANDÃO DE BARROS CORREIA Juiz de Direito
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