0020415-91.2025.8.17.2810

Intimação

TJPE · 4ª Vara Cível da Comarca de Jaboatão dos Guararapes · Decisão

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 4ª Vara Cível da Comarca de Jaboatão dos Guararapes ROD BR-101 SUL KM 80, S/N, - do km 86,007 ao km 88,000, PRAZERES, JABOATÃO DOS GUARARAPES - PE - CEP: 54345-160 - F:(81) 34615600 Processo nº 0020415-91.2025.8.17.2810 AUTOR(A): ANDERSON ERICK SANTANA DA SILVA RÉU: OMINT SERVICOS DE SAUDE LTDA DECISÃO Vistos. Trata-se de ação pelo procedimento comum ajuizada por Anderson Erick Santana da Silva em face de Omint Serviços de Saúde Ltda. O autor alega ser beneficiário de plano de saúde operado pela ré (Plano SC2 Omint Skill — Medicina Completo, nº 2559827700009), encontrando-se adimplente (ID 218905888, fl. 2 e ID 218905908). Sustenta que é portador de alta miopia (CID H52.1) e astigmatismo (CID H52.2) em ambos os olhos, com contraindicação técnica a cirurgias a laser (LASIK, PRK e SMILE) em razão da espessura e curvatura corneanas insuficientes, havendo indicação do médico assistente para a realização de cirurgia de implante refrativo de lente intraocular fácica de câmara posterior (ID 218905888, fls. 2/3 e ID 218905917). Narra que a operadora de saúde negou administrativamente a cobertura sob o argumento de ausência de previsão contratual e de não inclusão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conduta que reputa abusiva, pleiteando a condenação da ré ao reembolso integral do valor de R$ 90.000,00 e indenização por danos morais no montante de R$ 20.000,00. Após determinação de emenda da exordial (ID 219557862), a demandante acostou documentos para comprovação de hipossuficiência e reiterou a negativa administrativa (ID 219833567). Por meio da decisão de ID 233453656, este Juízo indeferiu o segredo de justiça integral, concedeu o desconto de 60% sobre as custas iniciais e determinou a manifestação prévia da ré sobre a tutela de urgência. As custas parciais foram recolhidas (ID 234789300 e ID 234789304). A ré Omint Serviços de Saúde Ltda. apresentou manifestação preliminar (ID 236007254) e contestação tempestiva (ID 236978893). Em preliminar, impugnou a gratuidade da justiça/desconto parcial concedido ao autor, sustentando que o custeio particular da cirurgia revela capacidade econômica. No mérito, defendeu a legitimidade da recusa administrativa calcada na ausência de previsão do procedimento no Rol de Procedimentos da ANS, no Parecer Técnico nº 18/2021 da ANS e na cláusula 13.1, alínea "u", do contrato; invocou os requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265; subsidiariamente, defendeu a limitação do reembolso aos parâmetros contratuais de livre escolha (art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998) e a inexistência de dano moral indenizável, requerendo expressamente a remessa dos autos ao NatJus. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 237602017), rechaçando a preliminar e reiterando os termos da inicial. Por meio da decisão de ID 242343800, este Juízo deferiu o sigilo documental restrito aos dados sensíveis, indeferiu a tutela de urgência antecipada ante a realização prévia do ato cirúrgico de forma particular (perda do caráter preventivo e transmutação em pleito de reembolso) e intimou as partes para especificação de provas fundamentadas. A parte autora informou a suficiência do conjunto probatório documental e pugnou pelo julgamento antecipado do mérito (ID 245015306). A ré Omint Serviços de Saúde Ltda. reiterou o pedido de expedição de ofício ao NatJus para emissão de parecer técnico acerca da imprescindibilidade do procedimento e de alternativas terapêuticas (ID 245183429). Vieram os autos conclusos. É o breve relato. Decido. QUESTÕES PROCESSUAIS PENDENTES Da Impugnação à Gratuidade da Justiça Como a operadora ré não produziu nenhuma prova em sentido contrário e limitou-se a teses abstratas, rejeito a impugnação à gratuidade da justiça, mantendo o desconto parcial concedido e devidamente adimplido pela parte autora (ID 234789304). Não havendo outras preliminares ou nulidades a sanar, declaro o feito formalmente em ordem e presentes os pressupostos processuais e as condições da ação. DELIMITAÇÃO DAS QUESTÕES DE FATO E DE DIREITO Constituem questões fáticas controvertidas: a) o preenchimento cumulativo dos critérios técnicos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265 para a cobertura de procedimento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; b) a validade e o alcance da cláusula restritiva de cobertura para procedimentos não listados no Rol da ANS à luz da Lei nº 9.656/1998 (com as alterações da Lei nº 14.454/2022) e da diretriz vinculante da ADI 7.265 do STF; c) a obrigação de reembolso das despesas médico-hospitalares (se integral ou limitado à tabela contratual de livre escolha, nos moldes do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998); d) a caracterização da responsabilidade civil por danos morais na recusa de cobertura médico-assistencial. DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA A relação jurídica estabelecida entre as partes ostenta nítida natureza consumerista. Presentes a verossimilhança das alegações do demandante, amparadas em detalhados laudos médicos e exames oftalmológicos acostados à petição inicial (ID 218905917) e na emenda, bem como a sua manifesta hipossuficiência técnica e informacional perante a operadora demandada, defiro a inversão do ônus da prova com fulcro no artigo 6º, inciso VIII, da Lei nº 8.078/1990. Assim, caberá à ré demonstrar a inadequação técnica do tratamento prescrito, o desatendimento justificado aos critérios normativos da ANS ou a existência de substituto terapêutico eficaz e seguro já disponibilizado pela rede credenciada, bem como a inexistência de defeito na prestação de seus serviços. Ao autor incumbe a comprovação efetiva do desembolso dos valores cujo reembolso postula (art. 373, I, do CPC). DETERMINAÇÃO DE REMESSA AO NATJUS A elucidação da pertinência clínica e da conformidade da indicação médica com as diretrizes regulatórias e a medicina baseada em evidências prescinde de perícia judicial tradicional, mas exige subsídio técnico qualificado. O Ato nº 896, de 28 de abril de 2026, do Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE), estabeleceu a obrigatoriedade de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus/TJPE) nas demandas que envolvem saúde suplementar quando o pedido veicular cobertura de procedimento, exame, medicamento ou tratamento cuja conformidade com as diretrizes e rol da ANS constitua o cerne da controvérsia, em consonância com a disciplina fixada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265. Desse modo, para fornecer subsídios estritamente técnicos e científicos à formação do convencimento deste Juízo, determino a remessa dos autos ao NatJus/TJPE para emissão de Nota Técnica circunstanciada sobre o caso do autor Anderson Erick Santana da Silva. O Núcleo de Apoio Técnico deverá analisar o relatório e exames oftalmológicos acostados em ID 218905917 e manifestar-se, em especial, sobre: a) a adequação, segurança e pertinência do procedimento cirúrgico prescrito (implante refrativo de lente intraocular fácica de câmara posterior com lente Visian Toric TICL) para o quadro de alta miopia e astigmatismo apresentado pelo paciente; b) a inviabilidade clínica e técnica da utilização das alternativas terapêuticas contempladas no Rol de Procedimentos da ANS (em especial cirurgias refrativas a laser como LASIK, PRK e SMILE) diante das condições corneanas do autor; c) a existência de evidências científicas sólidas de alto nível quanto à eficácia e segurança do implante da referida lente fácica na correção de alta miopia associada a astigmatismo; d) a natureza do procedimento realizado (se de caráter puramente estético/eletivo ou se dotado de finalidade terapêutica/funcional necessária à recuperação visual). Proceda a Secretaria da Vara ao encaminhamento eletrônico imediato do processo e seus documentos clínicos ao NatJus/TJPE, solicitando a elaboração da respectiva Nota Técnica no prazo de 10 (dez) dias úteis. Juntada a Nota Técnica do NatJus/TJPE aos autos, intimem-se as partes para que, no prazo comum de 15 (quinze) dias, manifestem-se sobre o documento técnico apresentado. Após, não havendo novos requerimentos, venham os autos conclusos para julgamento. Intimem-se. Cumpra-se. JABOATÃO DOS GUARARAPES, datado e assinado eletronicamente. Raquel Evangelista Feitosa Juíza de Direito