0017070-66.2021.8.19.0203

Intimação

TJRJ · Comarca da Capital- Cartório da 28ª Vara Cível · Sentença

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE SERVIÇO C/C INDENIZAÇÃO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por DORCAS CORRÊA SILVA LIMA em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. Narra que é usuária do serviço de assistência à saúde prestado pela ré, através de contrato de adesão, identificando-se com o nº de matrícula/código 0503001325500005. Aduz a existência de laudo médico informando o seu quadro de demência avançada e encefalite, estando internada mas com condições de desospitalização para a internação domiciliar, com plantão de enfermagem de 06 horas por 7 vezes na semana e os serviços de fisioterapia respiratória e motora diária, fonoaudiologia 3 vezes na semana, visita médica quinzenal, visita de enfermeiro semanal e visita de nutricionista semanal. Afirma que a empresa ré não autorizou e disponibilizou o serviço de home care (assistência domiciliar), sob o argumento de que o plano contratado não tem essa abrangência. Diante disso, pediu a concessão da tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse, disponibilizasse e implantasse o serviço de home care no seu domicílio, por tempo indeterminado e conforme as especificações médicas, obrigando-a a custear todo material e pessoal necessário ao tratamento adequado à parte autora, a critério do médico assistente, para a manutenção da sua vida. Pediu a procedência do pedido para confirmar a decisão que concedeu a tutela de urgência e para condenar a ré ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de indenização por dano moral. Em fls. 53/54, deferida a gratuidade de justiça em favor da parte autora e concedida a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré autorizasse, disponibilizasse e implantasse o serviço de home care no domicílio da autora, por tempo indeterminado e conforme as especificações médicas, obrigando-a a custear todo material e pessoal necessário ao tratamento adequado à parte autora. Em fls. 99/127, contestação em que a parte ré afirma que, conforme a súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão , de forma que deveria ser afastada a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à demanda. Preliminarmente, a demandada impugnou a gratuidade de justiça. No mérito, aduz que o plano que a beneficiária encontra-se cadastrada não possui cobertura para o serviço de internação domiciliar; que fora realizada visita in loco em 05/04/2021 e verificado o enquadramento da beneficiária no programa de internação domiciliar em caráter de baixa complexidade; que as autorizações para internação domiciliar não devem ser feitas sem qualquer critério, razão pela qual as operadoras de plano de saúde se baseiam pelos critérios da ABEMID (Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar); que o caso é de baixa complexidade; que não há qualquer norma que obrigue os planos de saúde a oferecer o retrocitado serviço, eis que não está previsto no Rol de Procedimento estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS; que a internação domiciliar não consta do rol de procedimentos obrigatórios editado pela ANS; que o home care/atendimento domiciliar seria concedido em liberalidade da parte ré. Em fls. 230/252, Agravo de Instrumento nº 0037282-38.2021.8.19.0000 interposto pela parte ré em face da decisão que concedeu a tutela de urgência. Em fls. 264/267, a parte autora informa que em 18/05/2021 foi implantado o serviço de home care no seu domicílio, mas que houve atraso nas visitas médicas e que alguns medicamentos não estavam sendo enviados pela empresa Equilíbrio contratada pela ré, de forma que pediu a regularização das visitas médicas de forma quinzenal e sem atraso, bem como o fornecimento dos medicamentos prescritos pelos médicos do sistema home care. Em fls. 271/273, requerida pela autora complementação no home care. Em fls. 278, deferida a tutela de urgência para compelir a ré a fornecer todos os materiais e serviços indicados no laudo de fls. 274/275. Em fls. 304, chamadas as partes para especificarem provas. Em fls. 311, a parte autora requereu a produção de prova documental suplementar e prova pericial médica, a fim de comprovar a instalação do home care e o descumprimento da decisão que antecipou os efeitos da tutela. Em fls. 316/318, a parte ré requereu produção de prova pericial. Em fls. 353, decisão saneadora que rejeitou a impugnação à gratuidade de justiça e deferiu a produção de prova pericial e de prova documental suplementar. Em fls. 562/577, acostado o laudo pericial médico. Em fls. 653, ordenada a intimação da ré com urgência para comprovar o cumprimento da tutela como deferida, com a visita quinzenal médica e a presença semanal da enfermeira. Em fls. 719, a parte autora informou que a técnica que lhe prestava os cuidados necessários abandonou o plantão alegando que não estava recebendo sua remuneração com regularidade, de forma que a demandante informou o descumprimento da liminar e requereu a substituição da empresa terceirizada que presta serviço de home care pela empresa Querubim. Em fls. 741/743, a parte ré informou que o atendimento esteve ininterrupto e que a decisão liminar estava sendo regularmente cumprida. Em fls. 873, ordenada a substituição da empresa que prestava os serviços de home care. Em fls. 884, a Defensoria Pública informou o falecimento da parte autora. Em fls. 984, os herdeiros da parte autora (JORGE SILVA LIMA, DANIELE SILVA LIMA e DÉBORA CRISTINA LIMA BLANC) requereram habilitação. Em fls. 1029, deferidas a JG e a habilitação. Em fls. 1078, indeferida a produção de prova pericial indireta e homologado o laudo pericial. Em fls. 1085/1107, alegações finais da ré e, em fls. 1112/1115, alegações finais do espólio da autora. Em fls. 1121, o Ministério Público informou sua não intervenção, ante o falecimento da autora. RELATADOS. DECIDO. A presente demanda versa sobre relação de consumo, o que acarreta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos seus artigos 2º e 3º. Verifica-se, a partir da análise dos autos, que a parte autora narrou ser portadora de quadro de demência avançada e encefalite, tendo sido internada, mas alegava ter condições médicas de desospitalização para realização de internação domiciliar (home care). A autora aduzia que a internação domiciliar era imprescindível e que a recusa da ré em autorizar e disponibilizar o serviço de home care - sob a justificativa de ausência de previsão contratual ou de cobertura no rol da ANS - configurava conduta abusiva e ameaça direta à sua vida e dignidade. Informou incidentes e descumprimentos parciais durante a execução da liminar concedida, apontando atrasos em visitas médicas, falta de fornecimento de medicamentos prescritos por empresas terceirizadas e abandono de plantão por profissionais de enfermagem devido a atrasos salariais, requerendo a substituição das prestadoras de serviço. A parte ré, por outro lado, argumentou que o plano de saúde ao qual a beneficiária estava vinculada não prevê cobertura para o serviço de internação domiciliar (home care), tratando-se de modalidade não abrigada pelo contrato. Aduziu o enquadramento da paciente no programa de internação domiciliar em caráter de baixa complexidade e que não existe norma legal obrigando os planos de saúde a oferecerem o referido serviço, o qual também não constava do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo a assistência domiciliar concedida apenas por mera liberalidade da operadora. Afirmou, no curso do processo, que o atendimento domiciliar determinado liminarmente estava ocorrendo de forma ininterrupta e regular, cumprindo as determinações judiciais. Analisadas as argumentações das partes, vejamos as provas colacionadas a estes autos. Em fls. 12/13, laudo médico constando doença de Alzheimer, alteração no nível de consciência, transtorno respiratório, convulsão, encefalite, perda do controle da mastigação e deglutição. Demonstrada a necessidade de fisioterapia motora e respiratória, fonoaudiologia, nutricionista e médico clínico domiciliar Em fls. 16, laudo médico constando a demência avançada, encefalite e covid; as condições de desospitalização para estrutura de internação domiciliar; a necessidade de plantão de enfermagem de 06 horas por 7 vezes na semana e os serviços de fisioterapia respiratória e motora diária, fonoaudiologia 3 vezes na semana, visita médica quinzenal, visita de enfermeiro semanal e visita de nutricionista semanal. Em fls. 17, solicitação de suporte domiciliar à ré. Em fls. 24/29, conversas da filha da autora com a ré via Whatsapp. De outro lado, a parte ré juntou, em fls. 135/136, orçamento, feita pela Equilíbrio Care, demonstrando o total da conta de R$ 6.271,20 referente ao período de 14/05/2021 a 12/06/2021, para a internação domiciliar considerada de baixa complexidade. Em fls. 137/141, a ré juntou parecer clínico. Em fls. 145, guia de solicitação de internação em quarto privativo/particular. Em fls. 562/577, o laudo pericial médico concluiu pela manutenção do home care, com técnico de enfermagem - 24horas; cama hospitalar; oxigênio; fisioterapia - 5 vezes por semana; fonoaudiologia - 3 vezes por semana; médico - quinzenalmente; e enfermagem - 1 vez por semana. Dessa forma, suficientemente demonstradas as postulações e as provas trazidas pelas partes aos autos, nos quais se visualizam o óbito da autora em fls. 884 e a posterior habilitação de seus herdeiros em fls. 1029. Ora, em relação à imprescindibilidade do tratamento domiciliar, deve-se ressaltar que mesmo que o contrato ou o rol da ANS não prevejam expressamente o home care, cabe ao médico assistente do consumidor - e não a operadora do plano - a indicação do tratamento mais adequado à recuperação ou preservação da vida do paciente. No caso dos autos, os laudos médicos acostados pela autora comprovaram o quadro de demência avançada, encefalite e a absoluta necessidade da estrutura domiciliar especificada, o que foi corroborado pelo laudo pericial de fls. 562/577. Nessa esteira, é evidente que a negativa de cobertura de internação domiciliar substitutiva da hospitalar pela ré configurou prática abusiva, violando a finalidade do contrato de assistência à saúde. A alegação de baixa complexidade ou exclusão contratual não afasta o dever de custeio quando há recomendação médica fundamentada para evitar risco à vida. Este inclusive é o teor da Súmula 339 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro: É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado. Ademais, cumpre ressaltar que o Rol de Procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplar, servindo como referência básica para a cobertura mínima obrigatória, e não como teto limitador de tratamentos necessários à saúde do beneficiário, sobretudo quando a patologia em si possui cobertura contratual garantida, como é o caso das doenças graves. Ao fim e ao cabo, ficou demonstrado nos autos também que houve falhas na prestação do serviço pelas empresas terceirizadas contratadas pela ré (com atrasos em visitas médicas, falta de medicamentos e abandono de plantão de enfermagem por falta de pagamento). Ante o exposto, é cediço que o falecimento da autora deve acarretar a extinção da obrigação de fazer sem resolução de mérito, nos termos do art. 485, inciso IX, do CPC, dada a intransmissibilidade da obrigação personalíssima de assistência à saúde. Todavia, a recusa injustificada de cobertura de home care em momento de extrema vulnerabilidade de saúde da autora foi motivo ensejador de sofrimento psicológico da autora e de sua família, configurando dano moral in re ipsa. Outro não é o entendimento deste Tribunal de Justiça, representado pelo seguinte julgado: 0040919-54.2018.8.19.0209 - APELAÇÃO Des(a). RICARDO ALBERTO PEREIRA - Julgamento: 21/06/2023 - DÉCIMA QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (Antiga 20ª Câmara Cível) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. Tutela de urgência deferida determinando a disponibilização à autora do serviço de home-care. Sentença de procedência confirmando a tutela de urgência e fixando indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00. Apelação de ambas os réus. Sentença mantida. Autora com 60 anos de idade e que desde os 40 anos apresenta diagnóstico de Parkinson. Após receber alta hospitalar, recusou o tratamento em regime de home care indicado, em razão da não disponibilização de enfermeiro. Preliminar de ilegitimidade passiva do nosocômio que se afasta. A responsabilidade entre os fornecedores é solidária. Ademais, discute-se nos autos a recusa do hospital em fornecer laudo detalhado da internação ou do relatório médico que possibilitasse à autora pleitear diretamente com o plano de saúde o serviço de home care com enfermeiro. Relatório médico atestando a degeneração progressiva da autora e a impossibilidade de realizar atividades do dia a dia, com dificuldade de deglutição, de deambulação, incontinência urinária e fecal, dentre outros. Prova pericial consignando que a autora necessita de atendimento multidisciplinar domiciliar, inclusive com a presença de técnico de enfermagem 24 horas por dia. Serviço técnico de enfermagem que não se confunde com o papel desempenhado por cuidador, pessoa sem qualquer especialização. Tratamento domiciliar que causa menos custos à operadora e melhor condição de sobrevida ao paciente. O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no REsp 1537301/RJ de que é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar. O serviço de home care constitui extensão do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo a sua recusa pelo plano de saúde indevida. Aplicação do verbete nº 338 da Súmula deste Tribunal de Justiça: É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado . Prontuário que pertence ao paciente. Código de Ética Médica veda ao profissional de medicina negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário ou deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada. Direito à informação assegurado constitucionalmente. Dano moral configurado diante da recusa indevida ao tratamento por parte da operadora do plano de saúde e recusa do hospital em fornecer a documentação que permitisse à autora buscar administrativamente a solução do problema com a operadora do plano. Verbete sumular nº 209 do TJRJ. Valor fixado em R$ 10.000,00 que não comporta modificação. Recurso autoral conhecido e parcialmente provido e recurso da ré conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados em 2% na forma do art. 85, §11 do CPC. Recursos conhecidos e não providos. Na mesma linha, a Súmula 209 deste TJRJ é expressa no sentido de que enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial . No que concerne ao quantum a ser fixado a título de indenização por dano moral, devem ser considerados os princípios da razoabilidade, a capacidade econômica dos ofensores e as peculiaridades do caso. De acordo com os critérios mencionados, fixo-o em R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Ante o exposto, JULGO EXTINTO O PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO em relação ao pedido de condenação da ré à obrigação de fazer consistente na implementação do serviço de home care, com base no art. 485, inciso IX, do CPC, em virtude do falecimento da autora e da perda superveniente do objeto da prestação personalíssima. Quanto ao pedido indenizatório, JULGO PROCEDENTE o pedido de condenação da ré ao pagamento do valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de indenização por dano moral em favor dos herdeiros da autora, corrigido nesta data e acrescidos de juros de mora incidentes desde a citação, na forma dos artigos 405 e 406 do Código Civil. Nos termos da Súmula 326 do STJ, condeno a ré ao pagamento de custas, taxa judiciária e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, na forma do art. 85 § 2º e 86, p. único do CPC. Transitada em julgado, dê-se baixa e arquive-se, remetendo-se à Central de Arquivamento se necessário. P.I.