0012735-19.2021.8.19.0004

Intimação

TJRJ · Comarca de São Gonçalo- Cartório da 4ª Vara Cível · Sentença

FERNANDA COSTA CRUZ ajuizou ação em face de BRADESCO SAÚDE S/A, na qual alega ser beneficiária de plano de saúde da ré. Alega que, em virtude de ter realizado cirurgia bariátrica em razão de obesidade mórbida, é necessária a realização de cirurgia reparadora. Pretende a concessão de tutela de urgência para que a ré autorize os procedimentos cirúrgicos: 1- Reconstrução mamária bilateral com retalho muscular de peitoral maior, código TUSS 30602238 (2X); 2- Reconstrução mamária bilateral com implantes, código TUSS 30602262 (2X); 3- Correção de deformidade branquial bilateral, utilizando código TUSS 30101271 (2X) por correspondência. 4- Necessidade de assistência de um anestesista e de 48 horas de internação. 5- 3 unidades de cola príneo 6- Par de implantes de mamas redondos texturizados perfil extra alto ou similar: 360cc/380cc/400cc CÓDIGO ENVIADO A SAÚDE BRADESCO: (2X) 30602238 + (2X)30601100 +(2X) 30101271. Requer, a título de provimento final, a confirmação da tutela de urgência pretendida e compensação pelos danos morais. A tutela de urgência foi indeferida na decisão de id. 38. A gratuidade de justiça foi concedida. Contestação apresentada em id 54, em que sustenta que se trata de solicitação de procedimento de caráter estético, em que houve divergência técnica-assistencial entre médico assistente e análise da Seguradora, sendo solicitado parecer de médico desempatador. Relata que foi autorizado procedimento reconstrução mama com retalho muscular ou miocutâneo em quantidade 02 / bilateral - e a solicitação da médica assistente. Menciona que em laudo desempatador, foi mantida a autorização da junta médica. Aponta que os procedimentos cirúrgicos realizados para correção de lipodistrofias em quaisquer áreas corporais, não são previstos no Rol de Procedimentos da ANS vigente RN 465. Que, de acordo com a LEI 9.656/98, em seu art. 10-A, a, Operadora / Seguradora deve promover a cobertura para serviços de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. Que se trata de cirurgia plástica eletiva, que está excluída do contrato e do rol da ANS. Que inexiste obrigatoriedade ao custeio do procedimento em estrito cumprimento das previsões contratuais. Que inexiste qualquer falha na prestação dos seus serviços ou ato ilícito. Refuta a ocorrência de danos morais e pugna pela improcedência do pedido inicial. Interposto agravo de instrumento, foi deferido efeito suspensivo ativo para determinar que a ré autorize a realização dos procedimentos pretendidos (id 138). Em pedido de reconsideração, foi deferida a tutela de urgência na decisão de id 150. Réplica apresentada no id 178. O réu interpôs agravo contra decisão que deferiu a tutela de urgência, ao qual foi negado provimento. Processo suspenso em razão do Tema 1069 do STJ. Com o julgamento do Tema 1069 do STJ, o feito retomou seu curso. Instado, o réu requereu a produção de prova pericial médica no id 234. A autora noticiou que a autora realizou as cirurgias reparadoras no dia 10/11/2021 (id 243). Deferida a realização de perícia médica na decisão de id 252. Laudo pericial e esclarecimentos da perita foram acostados nos ids 298, 348 e 367. É o relatório. Decido. ANOTE A SERVENTIA SEGREDO DE JUSTIÇA DETERMINADO NA DECISÃO DE ID 150. A lide comporta seja julgada antecipadamente, posto que é desnecessária a produção de outras provas, na forma do art. 355, do CPC. As partes se subsomem aos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, sendo este o diploma legal aplicável à espécie. Nesse sentido, destaca-se o verbete sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Inicialmente, não há que se falar em perda superveniente do objeto em razão da realização dos procedimentos, uma vez que tal circunstância não afasta, por si só, o interesse processual da parte autora, notadamente porque a controvérsia envolve a análise da legalidade da negativa de cobertura, além de eventual responsabilidade civil daí decorrente. Incontroverso o contrato de prestação de serviços de saúde entre as partes, bem como a adimplência da autora. A parte autora alega teve negado pela ré seu pedido de autorização para realizar cirurgia plástica reparadora pós bariátrica. O laudo psicológico acostado no id 23 descreve problemas físicos e emocionais ocasionados pelas sobras de pele, além de baixa autoestima e sentimento de inferioridade. A psicóloga refere que a paciente vem sofrendo de um esvaziamento emocional que em conjunto com tristeza denota sofrimento psíquico favorecendo a deterioração referente a questão central com seu próprio corpo e imagem, expondo danos que não permite que a mesma se sinta à vontade no meio social em que convive. Desse contesto infere-se que a cirurgia pretendida não é de cunho estético, haja vista é destinada à reparação, em caráter funcional, das patologias decorrentes do excesso de pele, além dos gravíssimos efeitos psicológicos e emocionais causados à saúde mental da paciente. Por outro lado, realizada prova pericial, a experta concluiu que que as cirurgias indicadas eram de caráter de cunho estético, e não reparador, uma vez que o caso da Autora não se enquadrava nas Diretrizes do Ministério da Saúde, nem da ANS, para a classificação de Cirurgia Reparadora.. Todavia, há que ser ressaltado que o juiz não está adstrito ao laudo pericial e não se vincula às conclusões do perito, que é apenas o seu auxiliar na apreciação da matéria a respeito da qual são exigidos conhecimentos técnicos, sendo certo que vige em nosso ordenamento o sistema de provas do livre convencimento motivado. O Magistrado pode formar suas convicções com base em outros elementos ou fatos existentes nos autos, dispondo o art. 479 do CPC que O Juiz apreciará a prova pericial de acordo com o disposto no art. 371, indicando na sentença os motivos que o levaram a considerar ou a deixar de considerar as conclusões do laudo, levando em conta o método utilizado pelo perito. Ademais, sobre o tema, o STJ realizou a afetação dos REsp 1.870. 834/SP e REsp 1.872.321/SP, Tema 1.069, que versa sobre a definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós cirurgia bariátrica, in verbis: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente póscirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que os procedimentos reparadores de retirada de excesso de pele devem ser cobertos pelas operadoras de saúde por se tratar de continuação do tratamento, in verbis: ECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. DESCABIMENTO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. REJEITADOS. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA 284/STF. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO COLETIVA. LEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM DA DEFENSORIA PÚBLICA. DIREITOS INDIVIDUAIS HOMOGÊNEOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO COM AGÊNCIA REGULADORA. NÃO CONFIGURADO. CERCEAMENTO DE DEFESA. SUFICIÊNCIA DAS PROVAS. CIRURGIA DE RETIRADA DE PELES COMO DESDOBRAMENTO DA CIRURGIA BARIÁTRICA. NATUREZA REPARADORA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS COLETIVOS. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. MERA INFRINGÊNCIA À LEI E NÃO AOS VALORES ESSENCIAIS DA SOCIEDADE EM MATÉRIA DE SAÚDE COMPLEMENTAR. (...) 2. Ação civil pública, ajuizada pela Defensoria Pública estadual, na qual requer que seis operadoras de plano de saúde sejam compelidas: i) a autorizar, sempre que houver indicação médica, a cobertura de todas as espécies de intervenções cirúrgicas reparadoras pós-gastroplastia necessárias ao tratamento da obesidade mórbida de seus beneficiários, principalmente as seguintes cirurgias: mamoplastia e dermolipectomia abdominal, braquial e crural (retirada do excesso de pele sob o abdômen, braços e pernas); ii) dar publicidade da condenação; iii) pagar compensação por danos morais coletivos. (...) 11. É ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente, acometido de obesidade mórbida. (...) 13. Na hipótese, as condutas das operadoras de plano de saúde, ao negarem cobertura às cirurgias de mamoplastia e dermolipectomia após a bariátrica, estavam numa zona cinzenta de aparente legalidade, que só veio a ser esclarecida pela jurisprudência ao definir sua natureza reparadora e não meramente estética. Ausência de violação aos valores essenciais da sociedade em matéria de saúde suplementar. Danos morais coletivos não configurados. 14. Mantido o acórdão do Tribunal de origem, ante o não acolhimento de nenhum dos propósitos recursais veiculados em AREsp ou REsp. (REsp 1832004/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2019, DJe 05/12/2019) A Corte Superior também possui entendimento de que a colocação de próteses mamárias não afasta o caráter terapêutico e necessário nos casos de cirurgia reparadora decorrente de quadro de obesidade, in verbis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPEC IAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRA TUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada colocação de próteses mamoplastia, inclusive com a de silicone , sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ( de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos ); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estétic o para constituirse como terapêutico e indispensável (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016). 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 3. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/0 5/202 O E. Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as cirurgias reparadoras constituem etapa indispensável ao tratamento da obesidade mórbida, não se tratando de simples procedimento estético, conforme enunciado da Súmula nº 258: A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador. Observe-se que o TJRJ, por meio da Súmula nº 341, entende que é abusiva a recusa pelo plano de saúde, ressalvadas hipóteses de procedimentos eminentemente estéticos, ao fornecimento de próteses penianas e mamárias imprescindíveis ao efetivo sucesso do tratamento médico coberto . Cumpre destacar que o melhor tratamento ou procedimento para cada caso deverá ser o indicado pelo médico que assiste a paciente, conforme enunciado da súmula nº 211 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, in verbis: havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização . Há que ser ressaltado, ainda, que o melhor tratamento ou procedimento para cada caso deverá ser o indicado pelo médico que assiste a paciente, conforme enunciado da súmula nº 211 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro: havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização . Conforme segue: 0043350-03.2018.8.19.0002 - APELAÇÃO Des(a). ELTON MARTINEZ CARVALHO LEME - Julgamento: 15/02/2022 - OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 17ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CONDUTA ABUSIVA DA RÉ QUE OPÕE OBSTÁCULOS INDEVIDOS À AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS. DANO MATERIAL CORRESPONDENTE AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS PARA A CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DAS MAMAS COM IMPLANTES DE SILICONE. DANO MORAL CORRETAMENTE RECONHECIDO E RAZOAVELMENTE ARBITRADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta pela autora aduzindo que, em razão da cirurgia para redução de estômago, teve perda de cerca de 35 kg no período de nove meses, necessitando de intervenções cirúrgicas, conforme indicado em laudo médico, pois desenvolveu ptose mamária importante (queda das mamas), lipodistrofia braquial (excesso de pele e gordura dos braços) e cicatrizes inestéticas no abdômen. 2. A operadora apelante autorizou apenas uma das três cirurgias reparadoras da autora, qual seja, a de correção de cicatrizes. 3. O direito autoral restou efetivamente demonstrado através do laudo médico que atestou que a autora, após cirurgia bariátrica, necessitava ser submetida à reconstrução das mamas com implantes de silicones, dermolipectomia braquial bilateral e ressecção de tumores e reconstrução . 4. Entendimento deste tribunal no sentido de que as cirurgias reparadoras constituem etapa indispensável ao tratamento da obesidade mórbida, não se tratando de simples procedimento estético, conforme enunciado da Súmula nº 258 TJRJ. 5. O STJ possui entendimento de que (i) os procedimentos reparadores de retirada de excesso de pele devem ser cobertos pelas operadoras de saúde por se tratar de continuação do tratamento; e (ii) a colocação de próteses mamárias não afasta o caráter terapêutico e necessário nos casos de cirurgia reparadora decorrente de quadro de obesidade 6. Súmulas nº 211, 258, 339, 340 e 341 aplicáveis ao caso. 7. Direito à indenização por danos materiais no valor de R$12.384,00, correspondente ao reembolso dos dispêndios médicos suportados pela autora e relativos à intervenção cirúrgica de reconstrução das mamas com implantes de silicone e ressecção de cicatrizes, uma vez que a seguradora ré não impugnou a veracidade, higidez e conteúdo dos recibos e notas fiscais acostados. 8. A recusa indevida de atendimento médico-hospitalar por parte da operadora de saúde é suficiente para causar abalo e desconforto moral indenizável. 9. Dano moral corretamente arbitrado com base nos critérios fáticos e legais. 10. Desprovimento do recurso. 0804227-19.2022.8.19.0068 - APELAÇÃO Des(a). RENATA SILVARES FRANÇA FADEL - Julgamento: 13/11/2025 - DECIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 14ª CÂMARA CÍVEL) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARATÓRIA POR DANOS MORAIS. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA QUE SE RECHAÇA. ALIENAÇÃO DA CARTEIRA DE BENEFICIÁRIOS DA UNIMED-RIO PARA A UNIMED FERJ APÓS OS FATOS NARRADOS QUE NÃO ALTERA A LEGITIMIDADE PROCESSUAL. MÉRITO. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA, NEGANDO AS PRÓTESES DE SILICONE. TEMA 1.069 DO STJ. LAUDO MÉDICO INDICANDO O CARÁTER REPARADOR DA CIRURGIA. AUSÊNCIA DE PROVAS EM SENTIDO CONTRÁRIO. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VERBA COMPENSATÓRIA ADEQUADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Apelação Cível contra a sentença de procedência na demanda movida por beneficiária de serviço de seguro saúde, por meio da qual busca compelir a parte ré a autorizar a cirurgia plástica prescrita pelo médico assistente - reconstrução mamária com implante de silicone -, necessitada após perda substancial de peso em decorrência de cirurgia bariátrica, sem prejuízo da compensação pelos danos extrapatrimoniais alegadamente sofridos. Defende a Ré, ora Apelante, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva e, no mérito, a validade da negativa de cobertura, tendo em vista o caráter estético das próteses requeridas, ou, subsidiariamente, a redução dos danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão consistem em verificar: (i) a legitimidade passiva da Apelante; (ii) a cobertura do procedimento cirúrgico requerido pela Autora; e (iii) a configuração de prejuízos extrapatrimoniais e sua quantificação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Preliminarmente, impende-se afastar a ilegitimidade passiva alegada pela Recorrente, tendo em vista que os fatos narrados e o ajuizamento da demanda são anteriores à cessão da carteira de beneficiários da Unimed-Rio para a Unimed FERJ, não alterando, pois, a legitimidade das partes, nos moldes do art. 109 do CPC. 4. No mérito, a controvérsia dos autos se cinge à obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, das próteses de silicone solicitadas pelo médico assistente para realização da cirurgia de reconstrução mamária bilateral prescrita à Autora após perda ponderal de peso em decorrência de cirurgia bariátrica. 5. Quanto à imposição de custeio de cirurgias plásticas pós-bariátrica, o STJ, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069, determinou que [é] de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida . 6. Na hipótese, o caráter reparador da cirurgia foi indicado pelo médico assistente, que, em seu laudo, atestou que a Demandante eliminou um total de 50 quilos em razão da cirurgia bariátrica anteriormente realizada, razão pela qual encontra-se com queda acentuada das mamas (ptose mamária severa), com mamas assimétricas e irregulares, com falta de conteúdo mamário e gorduroso , justificando a indicação das próteses de silicone [p]ela dificuldade técnica de montagem das mamas em 3 Dimensões . 7. A parte ré, a seu turno, falhou em produzir quaisquer provas que afastem as conclusões do médico assistente e demonstrem o alegado caráter estético da cirurgia, ônus que lhe incumbia, a teor dos arts. 373, II, do CPC e 14, § 3º, do CDC, mormente considerando a inversão do ônus da prova no presente caso. 8. A ausência de previsão no rol da ANS não é capaz de afastar a cobertura, conforme jurisprudência do STJ e diante dos atuais §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98. 9. Tratando-se de cobertura obrigatória, a negativa indevida configura falha na prestação do serviço, cabendo à operadora responder objetivamente por eventuais danos causados à consumidora, nos termos do art. 14, § 3º, do CDC. 10. É certo que a recusa ilícita de custeio de cirurgia necessária ao tratamento de obesidade mórbida da Demandante viola seus direitos da personalidade, causando danos morais in re ipsa, nos termos do Enunciado nº 339 da Súmula desta Corte Estadual. 11. A verba compensatória, arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), não merece qualquer redução, mostrando-se adequada às circunstâncias do caso, aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e aos valores usualmente fixados pela jurisprudência deste Sodalício em casos análogos, incidindo o Verbete Sumular nº 343 deste TJRJ. 12. Impõe-se, pois, o desprovimento do recurso, com a majoração dos honorários devidos pela Apelante, ex vi do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESES 13. Rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva e desprovimento, no mérito, do recurso. Teses de julgamento: 1. Por se tratar de continuidade do tratamento de obesidade mórbida, as cirurgias plásticas pós-bariátrica possuem, em regra, caráter reparatório e são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 2. Nos casos de cirurgia plástica para correção de problemas decorrentes da perda ponderal de peso após cirurgia bariátrica, em regra, cabe à operadora do plano demonstrar o caráter eminentemente estético do procedimento cirúrgico justificadamente prescrito pelo médico assistente . ______________ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 2º, 98, § 3º, 109 e 373, II; CDC, art. 14, caput e § 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069; STJ, Verbete Sumular nº 608; TJRJ, Verbetes Sumulares n. 339 e 343; STJ, REsp nº 1.870.834/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, julgado em 13/09/2023; STJ, REsp nº 2.216.973/SP, rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. em 01/09/2025; STJ, REsp nº 2.205.641/SP, rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. em 30/06/2025; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. em 08/06/2022; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. em 08/06/2022; TJRJ, AP nº 0008003-20.2021.8.19.0028, rel. Des. Fernanda Xavier de Brito, 3ª Câmara de Direito Privado, j. em 17/09/2025; TJRJ, AP nº 0800553-89.2022.8.19.0017, rel. Des. Andre Luiz Cidra, 20ª Câmara de Direito Privado, j. em 23/01/2025; TJRJ, AP nº 0075660-26.2022.8.19.0001, rel. Des. Cláudia Telles de Menezes, 4ª Câmara de Direito Privado, j. em 26/03/2024. 0016082-66.2021.8.19.0002 - APELAÇÃO Des(a). MARCELO ALMEIDA - Julgamento: 09/02/2026 - VIGESIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 19ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTORA SUBMETIDA A CIRURGIA BARIÁTRICA, COM INDICAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PARA RECONSTRUÇÃO DAS MAMAS COM IMPLANTES DE SILICONE. NEGATVA DE AUTORIZAÇÃO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCA, BASEADA NO LAUDO PERICIAL INDIRETO QUE ALEGOU SER A CIRUGUIA ESTÉTICA, QUE DEVE SER AFASTADO. IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA. TEMA N. 1069 JULGADO RECENTEMENTE PELO E. STJ, EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO, NO SENTIDO DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELOS PLANOS DE SAÚDE DA CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL, EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA, VISTO SER PARTE DECORRENTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. RELATÓRIO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE POR SER COMPLEMENTO DA CIRURGIA BARIÁTRICA. SAÚDE FÍSICA E MENTAL DA AUTORA QUE SE PRESERVA. CIRURGIA DE NATUREZA REPARATÓRIA, E NÃO ESTÉTICA. COMPROMETIMENTO DA QUALIDADE DE VIDA DA PACIENTE. PROCEDIMENTO QUE SE TRADUZ EM CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO. EXISTINDO EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA, ALUSIVA À NECESSIDADE DA CIRURGIA REPARADORA, DECORRENTE DO QUADRO DE OBESIDADE MÓRBIDA DA USUÁRIA, NÃO PODE PREVALECER A NEGATIVA DE CUSTEIO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA INDICADA - MAMOPLASTIA, INCLUSIVE COM A COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE, SOB A ALEGAÇÃO DE ESTAR ABRANGIDA POR PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUDENTE PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS, E PRÓTESES, MERAMENTE COM FINS ESTÉTICOS. SENTENÇA QUE MERECE REFORMA. DEVOLUÇÃO DOS VALORES DISPENDIDOS PELA AUTORA PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 339 DO TJRJ. INEGÁVEL ABALO PSICOLÓGICO SOFRIDO PELA DEMANDANTE QUANDO SURPREENDIDA COM A NEGATIVA DO PLANO QUANTO AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS À MELHORA DA SUA SAÚDE FÍSICA E MENTAL, SENDO RAZOÁVEL A CONCESSÃO DE UMA COMPENSAÇÃO DE ORDEM PECUNIÁRIA. FIXAÇÃO NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). VALOR ARBITRADO EM CONSONÂNCIA COM OS FIXADOS NESTA CORTE DE JUSTIÇA. PROVIMENTO AO RECURSO. Assim, conforme já pacificado pelo STJ, se existe cobertura para a doença, não se pode cogitar a exclusão de procedimentos prescritos pelos médicos assistentes para o sucesso do tratamento. Nesse contexto, mostra-se abusiva e contrária ao princípio da boa-fé objetiva a cláusula que, de algum modo, exclui ou impõe exigência para autorização de tratamento indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado. Sabe-se que qualquer cláusula contratual restritiva do direito da parte autora ao fornecimento do medicamento é nula de pleno direito, na forma do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor, por estabelecer obrigações abusivas, que colocam o consumidor em desvantagem exagerada e incompatíveis com a boa-fé ou a equidade esperada. O art. 51, § 1º, da Lei nº 8.078/1990, presume exagerada, entre outros casos, a vantagem que ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual e que se afigura excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. Além disso, tal restrição fere a essência do próprio contrato de seguro de saúde, porquanto exime o contratado de obrigação que lhe é inerente, ou seja, oferecer o tratamento médico adequado no momento em que o contratante necessitar. Portanto, a exclusão do fornecimento de tratamentos e procedimentos necessários ao paciente afeta o próprio objeto do contrato celebrado entre as partes, na forma da Súmula nº 340 do E. Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro. Nº. 340 Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 - Julgamento em 04/05/2015 Relator: Desembargador Jesse Torres. Votação por maioria. Além disso, tal restrição fere a essência do próprio contrato de seguro de saúde, porquanto exime o contratado de obrigação que lhe é inerente, ou seja, oferecer o tratamento médico adequado no momento em que o contratante necessitar. Nesse sentido, a cobertura do tratamento da enfermidade deve prevalecer sobre aquela que limita a prestação do serviço de saúde, mostrando-se totalmente descabida a negativa do atendimento, pois o que importa para a solução do litígio é a existência de cobertura para a doença apresentada. Veja entendimento do STJ, in verbis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME FÁTICOPROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. As instâncias ordinárias, com base no substrato probatório dos autos, concluíram pela não ocorrência do alegado cerceamento de defesa, porquanto restou oportunizada ampla dilação probatória. Assim, a alteração do entendimento adotado esbarra no substrato probatório carreado aos autos, providência, todavia, inviável na via estreita do recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1307360/PR, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, Julgamento: 20/09/2018) Pelo exposto, inconteste a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida pelos planos de saúde. O fato constitutivo do direito da autora restou evidente com a juntada dos laudos médico e psicológico, os quais prescrevem a imprescindibilidade do procedimento cirúrgico e de forma urgente para recuperação da sua saúde. Assim, tenho que a ré não logrou comprovar que a recusa foi justa, ônus que lhe cabia, na forma do artigo 373, inciso II, do CPC. Por fim, a autora requer seja a ré condenada em danos morais. Quanto ao pedido de dano moral, o Superior Tribunal de Justiça, julgou o Tema Repetitivo 1365, que fixou a tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, in verbis: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor Na hipótese, a cirurgia pretendida foi realizada prontamente por força da tutela de urgência deferida, não havendo demonstração de agravamento do quadro clínico da autora, de qualquer prejuízo concreto decorrente da negativa inicial ou, ainda, de ocorrência de abalo psíquico relevante, capaz de superar o mero dissabor. Fato é que, a negativa de cobertura, em que pese considerada indevida mais adiante, não ultrapassa, por si só, a esfera do mero inadimplemento contratual, sendo insuficiente para caracterizar dano moral indenizável, em consonância com a orientação jurisprudencial aplicável à matéria. Assim, improcedente o pedido de compensação pelos danos morais. Ante ao exposto, JULGO PROCEDENTE em parte o pedido inicial para confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência. Em consequência, julgo extinto o feito, na forma do artigo 487 do CPC. Diante do princípio da causalidade, condeno a ré ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa. Com o trânsito em julgado, recolhidas as custas, dê-se baixa e remetam-se os autos à Central de Arquivamento. P. R. I.