0012027-38.2025.8.17.3090

Intimação

TJPE · 8ª Câmara Cível Especializada - 1º Gabinete · Intimação (Outros)

APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0012027-38.2025.8.17.3090 APELANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE APELADA: ENESITA MARIA GONÇALVES CRESPO RELATOR: DES. PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. MASTECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA IMEDIATA. TÉCNICA APPLE PAIRING. PRÓTESES, EXPANSORES E MATERIAIS NECESSÁRIOS. PROCEDIMENTO REPARADOR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ART. 10-A DA LEI Nº 9.656/1998. PARECER DESFAVORÁVEL DE JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO CIENTÍFICA INDIVIDUALIZADA E DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EQUIVALENTE. CUSTEIO DA EQUIPE MÉDICA ASSISTENTE. INDISPONIBILIDADE DE EQUIPE CREDENCIADA APTA E TEMPESTIVA. DANOS MORAIS. CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS QUE ULTRAPASSAM O MERO INADIMPLEMENTO. TEMA Nº 1.365 DO STJ. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER ECONOMICAMENTE MENSURÁVEL. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e tutela de urgência, determinou o custeio integral de mastectomia com reconstrução mamária imediata pela técnica apple pairing, incluindo próteses, expansores, demais materiais e honorários da equipe médica assistente, e condenou a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais e de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor total da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se as razões recursais impugnam suficientemente os fundamentos da sentença; (ii) estabelecer se a operadora deve cobrir a reconstrução mamária imediata pela técnica apple pairing, os materiais correspondentes e os honorários da equipe médica assistente; (iii) determinar se o parecer desfavorável emitido por junta médica legitima a negativa de cobertura; (iv) verificar se as circunstâncias concretas da recusa configuram dano moral e se o valor de R$ 8.000,00 é adequado; e (v) definir a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. As imprecisões formais, as referências padronizadas e as passagens parcialmente dissociadas do caso não violam o princípio da dialeticidade quando as razões recursais permitem identificar a impugnação aos fundamentos centrais da sentença. 4. O Código de Defesa do Consumidor rege a relação entre a operadora e a beneficiária e impõe interpretação restritiva das cláusulas limitativas, que não podem esvaziar a finalidade essencial do contrato nem colocar a consumidora em desvantagem exagerada. 5. A reconstrução mamária decorrente de mastectomia indicada no tratamento do câncer possui natureza reparadora, destina-se à recomposição da integridade corporal da paciente e não se enquadra em cláusula contratual de exclusão de procedimentos meramente estéticos. 6. O art. 10-A da Lei nº 9.656/1998 obriga a operadora a custear a cirurgia plástica reconstrutiva da mama com todos os meios e técnicas necessários e determina sua realização no mesmo tempo cirúrgico da mutilação quando existirem condições técnicas. 7. O Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar reconhece a cobertura obrigatória das cirurgias plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de próteses e expansores, quando indicadas pelo médico assistente para beneficiárias diagnosticadas com câncer de mama. 8. A autorização da mastectomia impede a exclusão da reconstrução mamária imediata e dos materiais indispensáveis, pois os procedimentos integram o mesmo tratamento oncológico e não podem ser artificialmente dissociados. 9. A ausência da denominação específica da técnica apple pairing no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não afasta a cobertura, porque a obrigação legal compreende todos os meios e técnicas necessários à reconstrução mamária decorrente do tratamento do câncer. 10. A junta médica constitui mecanismo legítimo de solução de divergências técnico-assistenciais, mas seu parecer não afasta cobertura diretamente estabelecida em lei nem impede o controle jurisdicional da negativa. 11. A operadora deve demonstrar, de forma individualizada e cientificamente fundamentada, a inadequação da técnica prescrita, a dispensabilidade dos materiais solicitados ou a existência de alternativa terapêutica equivalente, segura e tempestivamente disponível, não bastando alegações genéricas de ausência de pertinência funcional ou de exclusão contratual. 12. O médico assistente, por acompanhar a paciente e conhecer suas condições clínicas, define a técnica e os materiais adequados, salvo demonstração concreta de inadequação, caráter experimental ou disponibilidade de alternativa terapêutica efetivamente equivalente e segura. 13. A operadora deve custear os honorários da equipe médica assistente quando não disponibiliza, em tempo oportuno, equipe credenciada apta a realizar integralmente o procedimento prescrito, pois não pode recusar os profissionais indicados sem oferecer solução assistencial adequada e tempestiva em sua própria rede. 14. O Tema nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça afasta a presunção automática de dano moral decorrente da simples recusa indevida de cobertura, mas admite a reparação quando circunstâncias concretas demonstram repercussão extrapatrimonial superior ao mero aborrecimento. 15. O diagnóstico de câncer de mama, a proximidade de cirurgia mutiladora, a recusa da etapa reconstrutiva, a insegurança quanto à realização integral e tempestiva do tratamento e a necessidade de intervenção judicial urgente agravam a vulnerabilidade física e emocional da paciente e caracterizam dano moral concretamente demonstrado. 16. A indenização de R$ 8.000,00 observa a gravidade da situação, a capacidade econômica das partes e as funções compensatória e preventiva da responsabilidade civil, sem gerar enriquecimento sem causa. 17. A obrigação de fazer possui conteúdo econômico mensurável, pois compreende o custeio de procedimento cirúrgico, próteses, expansores, materiais e honorários médicos cujo valor pode ser apurado em liquidação, razão pela qual os honorários sucumbenciais incidem sobre o valor total da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE 18. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear a reconstrução mamária imediata, com todos os meios, técnicas e materiais necessários, quando o procedimento decorre de mastectomia indicada para o tratamento do câncer. 2. A ausência da nomenclatura específica da técnica reconstrutiva no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não afasta a cobertura assegurada pelo art. 10-A da Lei nº 9.656/1998. 3. O parecer de junta médica não legitima a negativa de cobertura legalmente obrigatória quando a operadora não demonstra, de forma individualizada e cientificamente fundamentada, a inadequação da prescrição ou a existência de alternativa terapêutica equivalente, segura e tempestivamente disponível. 4. A operadora deve custear a equipe médica assistente quando não disponibiliza equipe credenciada apta a executar integralmente o tratamento coberto em tempo oportuno. 5. A recusa indevida de cobertura gera dano moral quando as circunstâncias concretas do caso demonstram repercussão extrapatrimonial superior ao mero inadimplemento contratual, nos termos do Tema nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. 6. Os honorários sucumbenciais incidem sobre a soma da indenização por danos morais e do valor econômico da obrigação de fazer quando o tratamento imposto à operadora é economicamente mensurável. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0012027-38.2025.8.17.3090, acordam os Desembargadores integrantes da 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Recife, data registrada no sistema. Des. Paulo Roberto Alves da Silva Relator (02)