2026-09-16 · TJSE
APELAÇÃO CÍVEL NO. ACORDÃO........: 49577/2026 ESCRIVANIA.........: ESCRIVANIA DA 1ª CÂMARA CÍVEL NO. PROCESSO.......202600756070 NÚMERO ÚNICO: 0010380-36.2025.8.25.0034 PROCESSO ORIGEM....202552002313 PROCEDÊNCIA........1ª VARA CIVEL DE ITABAIANA GRUPO..............: III RELATOR - (ANA BERNADETE LEITE DE CARVALHO ANDRADE) 1º MEMBRO - (RICARDO MÚCIO SANTANA DE ABREU LIMA) 2º MEMBRO - G-11 (ROBERTO EUGENIO DA FONSECA PORTO) APELANTE - UNIMED SERGIPE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO - PATRÍCIA PEREIRA PASSOS NASCIMENTO - OAB: 13052/SE APELADO - MANOEL MESSIAS NUNES JUNIOR ADVOGADO - MANOEL MESSIAS NUNES JUNIOR - OAB: 14021/SE EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MATERIAL UTILIZADO DURANTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. BOTAS PNEUMÁTICAS (COMPRESSÃO PNEUMÁTICA INTERMITENTE). CIRURGIA ELETIVA DE HISTERECTOMIA LAPAROSCÓPICA. REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA. CABIMENTO. DANOS MORAIS. TEMA 1.365 DO STJ. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE EFETIVO ABALO EXTRAPATRIMONIAL. INOCORRÊNCIA. PROCEDIMENTO REALIZADO SEM INTERCORRÊNCIAS APÓS AQUISIÇÃO DO MATERIAL PELO BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. READEQUAÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAMEAPELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS EM AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, CONDENANDO-A AO REEMBOLSO DO VALOR DE R$ 700,00 DESPENDIDO PARA AQUISIÇÃO DE BOTAS PNEUMÁTICAS UTILIZADAS DURANTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, BEM COMO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 5.000,00. A RECORRENTE SUSTENTA A LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DO MATERIAL, POR CONSIDERÁ-LO EQUIPAMENTO NÃO IMPLANTÁVEL E EXCLUÍDO DA COBERTURA CONTRATUAL, DEFENDENDO, AINDA, A INEXISTÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS NECESSÁRIOS À CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL.II. QUESTÕES EM DISCUSSÃOAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO CONSISTEM EM: (I) DEFINIR SE AS BOTAS PNEUMÁTICAS UTILIZADAS DURANTE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POSSUÍAM VÍNCULO DIRETO COM O ATO OPERATÓRIO COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE, DE MODO A JUSTIFICAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS SUPORTADAS PELO CONSUMIDOR; (II) VERIFICAR SE A RECUSA DE COBERTURA DO REFERIDO MATERIAL, NAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO, CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL; (III) DEFINIR OS REFLEXOS DA REFORMA DO JULGADO NA DISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.III. RAZÕES DE DECIDIR1. CONSOANTE O REGIME JURÍDICO INSTITUÍDO PELA LEI Nº 9.656/1998, A COBERTURA HOSPITALAR COMPREENDE NÃO APENAS O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRINCIPAL, MAS TAMBÉM OS MATERIAIS INDISPENSÁVEIS À SUA ADEQUADA REALIZAÇÃO. O ART. 12, II, ALÍNEAS A E E , DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE ESTABELECE QUE A COBERTURA HOSPITALAR INCLUI OS MATERIAIS UTILIZADOS DURANTE A INTERNAÇÃO.2. OS ELEMENTOS PROBATÓRIOS DEMONSTRAM QUE AS BOTAS PNEUMÁTICAS FORAM EFETIVAMENTE UTILIZADAS DURANTE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE HISTERECTOMIA LAPAROSCÓPICA REALIZADO NA PACIENTE, CONSTANDO EXPRESSAMENTE DO RELATÓRIO OPERATÓRIO SUA UTILIZAÇÃO COMO MEDIDA PROFILÁTICA CONTRA TROMBOEMBOLISMO VENOSO.3. O MATERIAL NÃO SE DESTINAVA A USO DOMICILIAR OU POSTERIOR AO TRATAMENTO, MAS INTEGRAVA A PRÓPRIA EXECUÇÃO DO ATO CIRÚRGICO AUTORIZADO, POSSUINDO VÍNCULO DIRETO COM A INTERVENÇÃO MÉDICA REALIZADA.4. A EXCLUSÃO CONTRATUAL INVOCADA PELA OPERADORA NÃO ALCANÇA MATERIAL INDISPENSÁVEL À ADEQUADA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO REGULARMENTE COBERTO, SENDO LEGÍTIMA A CONDENAÇÃO AO REEMBOLSO DA QUANTIA DESEMBOLSADA PELO CONSUMIDOR.5. QUANTO AOS DANOS MORAIS, O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, AO JULGAR O TEMA REPETITIVO N.º 1.365, FIRMOU ORIENTAÇÃO SEGUNDO A QUAL A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE NÃO GERA DANO MORAL PRESUMIDO, EXIGINDO-SE DEMONSTRAÇÃO CONCRETA DE LESÃO À ESFERA EXTRAPATRIMONIAL.6. NO CASO CONCRETO, A CIRURGIA POSSUÍA NATUREZA ELETIVA E FOI REALIZADA NORMALMENTE APÓS A AQUISIÇÃO DO MATERIAL PELO PRÓPRIO BENEFICIÁRIO, INEXISTINDO PROVA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO, ADIAMENTO DO TRATAMENTO, COMPROMETIMENTO DO PROCEDIMENTO OU EXPOSIÇÃO DA PACIENTE A RISCO EXCEPCIONAL.7. O RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA PARA FINS DE REEMBOLSO NÃO IMPLICA, AUTOMATICAMENTE, O RECONHECIMENTO DA RESPONSABILIDADE POR DANO MORAL, POR SE TRATAREM DE INSTITUTOS JURÍDICOS DISTINTOS, SUJEITOS A PRESSUPOSTOS PRÓPRIOS.8. AUSENTE DEMONSTRAÇÃO DE EFETIVO SOFRIMENTO ANORMAL, HUMILHAÇÃO, CONSTRANGIMENTO RELEVANTE OU REPERCUSSÃO CONCRETA SOBRE DIREITOS DA PERSONALIDADE, IMPÕE-SE O AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS.IV. DISPOSITIVO E TESERECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. TESES DE JULGAMENTO: 1. O MATERIAL UTILIZADO DURANTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE . 2. INOBSTANTE A RECUSA INDEVIDA, A REALIZAÇÃO REGULAR DE CIRURGIA ELETIVA, SEM AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO, ADIAMENTO DO TRATAMENTO OU OUTRA REPERCUSSÃO RELEVANTE SOBRE DIREITOS DA PERSONALIDADE, AFASTA A CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL INDENIZÁVEL, NOS TERMOS DO TEMA 1.365/STJ .______________________DISPOSITIVOS RELEVANTES: ARTS. 10 E 12 DA LEI Nº 9.656/1998; ART. 86 DO CPC.JURISPRUDÊNCIA UTILIZADA: STJ, TEMA REPETITIVO 1.365; TJSE, APELAÇÃO CÍVEL Nº 202600713581, 1ª CÂMARA CÍVEL, REL. DES. ANA LÚCIA FREIRE DE ALMEIDA DOS ANJOS, J. 10/04/2026; TJSE, APELAÇÃO CÍVEL Nº 202600729803, 1ª CÂMARA CÍVEL, REL. DES. ANA LÚCIA FREIRE DE ALMEIDA DOS ANJOS, J. 03/06/2026. CONCLUSÃO: ACORDAM OS INTEGRANTES DA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE, EM CONHECER DO RECURSO PARA LHE DAR PARCIAL PROVIMENTO, EM CONFORMIDADE COM O RELATÓRIO E VOTO CONSTANTES DOS AUTOS, QUE FICAM FAZENDO PARTE INTEGRANTE DO PRESENTE JULGADO.