0006736-83.2021.8.17.2480

Intimação

TJPE · 3ª Vara Cível da Comarca de Caruaru · Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da Central de Agilização Processual Processo nº 0006736-83.2021.8.17.2480 AUTOR(A): ISABELLA TIMOTEO PATRICIO DA SILVA RÉU: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Juízo de origem: 3ª Vara Cível da Comarca de Caruaru SENTENÇA RELATÓRIO ISABELLA TIMÓTEO PATRICIO DA SILVA ajuizou ação ordinária de obrigação de fazer com urgente pedido de antecipação dos efeitos da tutela, c/c danos morais em face da UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando compelir a ré a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, incluindo honorários médicos e materiais específicos, além de compensação pecuniária. Narra a autora que é beneficiária do plano de saúde da ré e foi diagnosticada com severa inflamação maxilomandibular, cisto dentígero e deformidades dento-esqueléticas. Afirma que seu cirurgião-dentista assistente prescreveu cirurgia corretiva em ambiente hospitalar com o uso de materiais específicos. Alega que a operadora negou a cobertura dos honorários do profissional não credenciado e de parte dos materiais solicitados. Pugnou pela autorização e custeio integral da cirurgia e condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, bem como pela fixação de astreintes em caso de descumprimento da obrigação de fazer. Houve despacho postergando a análise do pedido liminar (id. 83317474). A tutela provisória foi posteriormente indeferida e a gratuidade da justiça foi concedida à autora (id. 84417278). Contra esta decisão, a autora interpôs Agravo de Instrumento (nº 0012969-33.2021.8.17.9000), obtendo acórdão favorável, por unanimidade, pela 1ª Turma da Câmara Regional de Caruaru do Tribunal de Justiça de Pernambuco (id. 85683748 e 112006839), que determinou a realização dos procedimentos médico-cirúrgicos pretendidos pela autora. Posteriormente, em sede de esclarecimento requerido pela própria ré, o relator do agravo proferiu decisão interlocutória (id. 98832476, 09/02/2022) explicitando que a obrigação abrangia também o tratamento de laserterapia pós-operatório e as consultas realizadas no consultório do médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). O trânsito em julgado do acórdão foi certificado em 10/08/2022 (id. 112006835). O réu apresentou contestação (id. 85191061), alegando preliminares de impugnação à gratuidade da justiça e Falta de Interesse de Agir/perda do objeto. No mérito, sustentou que não houve recusa ilícita, mas a estrita observância à regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que isentaria a operadora de custear honorários de cirurgião-dentista e materiais puramente odontológicos. Afirmou que o contrato não estabelece a obrigação de cobertura para marcas ou modelos específicos de materiais e que a autora recusou-se a realizar o procedimento com os profissionais da rede credenciada. Defendeu a inexistência de danos morais e requereu a improcedência da demanda. A autora apresentou réplica à contestação (id. 85930040), rechaçando os argumentos da ré quanto à gratuidade da justiça e à cobertura obrigatória do procedimento pela Súmula Normativa 11 da ANS. Posteriormente, já na pendência do feito, a autora informou, mediante petição de 11/02/2022 (id. 98832441), que o procedimento cirúrgico e o tratamento complementar haviam sido realizados por força da tutela recursal, mas que a ré efetuara o pagamento apenas parcial dos honorários da equipe cirúrgica (R$ 15.582,54), do valor total do tratamento, comprovado por nota fiscal (id. 98833714) no importe de R$ 33.916,03 — que discrimina, em conjunto, as consultas em consultório, as sessões de laserterapia, a sinusectomia transmaxilar e a osteotomia alvéolo-palatina —, indicando os dados bancários do prestador de serviço (ANDRADE SAÚDE OROFACIAL EIRELI, CNPJ 28.475.198/0001-89) para depósito direto do saldo remanescente de R$ 18.333,49. O magistrado determinou a realização de prova pericial (id. 84417278). A ré apresentou quesitos e indicou assistentes técnicos (id. 150714837). A determinação de prova pericial foi, contudo, revogada por decisão fundamentada (id. 181775236), por entender o Juízo que a controvérsia relativa à cobertura contratual constituía questão predominantemente de direito, suficientemente instruída pelos pareceres técnicos já produzidos pelas partes. A ré opôs Embargos de Declaração contra a decisão que revogou a perícia (id. 182487789), os quais foram rejeitados (id. 221015998). Os autos vieram da vara de origem para este Gabinete da Central de Agilização Processual, no estado em que se encontram. É o relatório. Decido. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, analiso as questões processuais pendentes. A impugnação à gratuidade da justiça suscitada pela operadora ré não merece acolhimento. A legislação processual civil vigente (art. 99, §§ 2º e 4º, do CPC) estabelece que a contratação de advogado particular, por si só, não afasta o direito à gratuidade de justiça. A ré não trouxe aos autos documentos ou indícios patrimoniais capazes de afastar a presunção de insuficiência de recursos que milita em favor da pessoa natural. Rejeito a preliminar. A alegação de inépcia por falta de interesse de agir e perda do objeto, sob o argumento de que não houve recusa formal da operadora, não merece prosperar. A ré sustenta que o processo administrativo foi paralisado porque a autora se recusou a assinar uma declaração assumindo os honorários médicos. Contudo, a exigência de assinatura de termo de renúncia ou assunção de dívida para liberar procedimentos cobertos configura nítida recusa tácita e abusiva, caracterizando plenamente a pretensão resistida e a necessidade do provimento jurisdicional. Rejeito a preliminar. Também não há falar em cerceamento de defesa pela dispensa de prova pericial. A controvérsia relativa à existência de cobertura contratual obrigatória para a cirurgia bucomaxilofacial constitui questão eminentemente de direito, e os elementos técnicos indispensáveis ao seu deslinde, a natureza médico-hospitalar do procedimento e a imprescindibilidade dos materiais prescritos, encontram-se suficientemente documentados nos pareceres técnicos já produzidos pelas partes (id. 83298090, 83298092 e id. 85192189), autorizando o julgamento antecipado nos termos do art. 370, parágrafo único, c/c art. 464, § 1º, II, do CPC. Diante do conjunto probatório formado, passo, doravante, à análise do mérito. A relação estabelecida entre as partes possui natureza de consumo, atraindo a incidência das normas protetivas, conforme orientação pacífica do Superior Tribunal de Justiça, consolidada na Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." A controvérsia principal reside na obrigatoriedade de a operadora de saúde custear cirurgia bucomaxilofacial, os materiais específicos indicados pelo cirurgião-dentista e os honorários da equipe particular escolhida pela autora, incluindo o tratamento complementar de laserterapia. No tocante à cobertura do procedimento e dos materiais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Súmula Normativa número 11, assegura expressamente a cobertura obrigatória para as cirurgias bucomaxilofaciais que exijam ambiente hospitalar, incluindo os exames e materiais inerentes ao ato cirúrgico. O laudo do profissional que acompanha a autora (id. 83298090 e 83298092) indicou de forma técnica os insumos imprescindíveis para a reabilitação da paciente. A recusa da ré, baseada em auditoria administrativa (id. 85192189) que classificou o ato como meramente odontológico para negar o fornecimento dos materiais cirúrgicos, revela-se abusiva. A respeito do pagamento integral dos honorários da equipe cirúrgica particular, o ponto exige exame mais detido, na medida em que a própria Súmula Normativa 11 da ANS, item 2, ressalva que a cobertura do procedimento é devida ainda que o cirurgião não integre a rede credenciada, desde que os honorários deste sejam suportados pelo próprio beneficiário. A regra geral, portanto, não socorre integralmente a pretensão autoral, e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também caminha, como regra, no sentido de que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é admitido apenas em hipóteses excepcionais, inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, ou urgência e emergência do procedimento, podendo, ainda nessas hipóteses, ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados (STJ, 2ª Seção, EAREsp 1.459.849/ES; STJ, 3ª Turma, AgInt no AREsp 2.454.372/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 26/02/2024). Ocorre que o mesmo precedente da 3ª Turma do STJ distingue dessa regra geral as hipóteses em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de dano material ao beneficiário — situação que enseja o direito ao reembolso integral, e não apenas tabelado (AgInt no AREsp 2.454.372/RN, item 4). É exatamente essa a hipótese em exame. Embora a ré tenha indicado a clínica credenciada Projeto Sorrir Ltda. (id. 84229713 e 85192192), restou demonstrado nos autos que a profissional ali disponibilizada propôs terapêutica diversa da prescrita pelo cirurgião assistente da autora, desconsiderando a necessidade dos procedimentos exatos e do enxerto ósseo indicados no laudo técnico (id. 83298092). Não se trata, portanto, de mera discordância de conveniência da beneficiária quanto à escolha do profissional, mas de indicação de tratamento tecnicamente inadequado à condição clínica descrita, circunstância que, à luz da jurisprudência consolidada do STJ no sentido de que cabe ao profissional habilitado, e não à operadora, definir a orientação terapêutica do paciente (STJ, 3ª Turma, AgInt no AgInt no REsp 1.935.909/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16/05/2022), equivale à indisponibilidade prática de profissional credenciado apto ao procedimento prescrito, nos mesmos moldes reconhecidos pela 3ª Turma do STJ em caso de inércia da operadora na indicação de profissional assistente (REsp 2.031.301/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 07/11/2023). Esse mesmo entendimento foi adotado pelo Tribunal de Justiça de Pernambuco em caso análogo, no qual, a partir da indicação de profissional que se mostrou inapta a realizar o procedimento prescrito, reconheceu-se o direito ao reembolso integral dos honorários médicos, independentemente das limitações contratuais de tabela: O Tribunal de Justiça de Pernambuco consolidou a orientação de que a ausência de indicação efetiva de profissional habilitado para realizar o tratamento exato prescrito justifica o reembolso integral dos honorários pagos, independentemente de limitações contratuais. Aplica-se ao processo a jurisprudência pertinente: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTO DE NATUREZA MÉDICO-HOSPITALAR. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO, MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELA MÉDICA ASSISTENTE E HONORÁRIOS MÉDICOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. (...) Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente procedimento bucomaxilofacial indicado por profissional habilitado, inclusive materiais e honorários médicos, quando este constar do rol da ANS como de cobertura obrigatória. 2. A recusa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral in re ipsa, sendo devida indenização correspondente. 3. A ausência de indicação de profissional pela operadora justifica o reembolso integral dos honorários pagos, independentemente de limitações contratuais. (...) (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 01035483820228172001, Relator.: AIRTON MOZART VALADARES VIEIRA PIRES, Data de Julgamento: 12/11/2025, 8ª Câmara Cível Especializada - 3º (8CCE-3º)) Dessa forma, o pedido de condenação da ré ao pagamento do saldo remanescente de R$ 18.333,49 (referente ao valor total do tratamento — cirurgia, materiais, honorários da equipe, consultas e laserterapia —, conforme nota fiscal id. 98833714, considerando que o total foi de R$ 33.916,03 e a ré pagou apenas R$ 15.582,54) comporta total acolhimento, devendo o pagamento ocorrer de forma integral e sem limitações de tabela. Quanto ao pedido de que a condenação abranja, desde logo, eventuais intervenções cirúrgicas complementares que venham a ser prescritas no futuro, não comporta acolhimento nestes termos. Não há, nos autos, notícia de procedimento complementar prescrito ou de necessidade concreta em curso, de modo que o pedido, tal como formulado, versa sobre fato futuro e incerto, insuscetível de comando condenatório certo e determinado (art. 492, CPC). Isso não prejudica o direito da autora à cobertura de eventuais tratamentos futuros relacionados ao mesmo quadro clínico, nos limites do contrato e da regulamentação da ANS, direito que decorre diretamente da relação contratual e que poderá ser exigido, se e quando necessário, pelas vias próprias. Da mesma forma, o pedido de fixação de astreintes para a hipótese de descumprimento da obrigação de fazer perdeu seu objeto quanto à cirurgia, aos materiais, aos honorários da equipe e à laserterapia, porquanto já integralmente cumpridos no curso do processo, inclusive sob a vigência de multa diária já fixada em sede recursal (id. 98832476), remanescendo a condenação, quanto a esse capítulo, apenas para fins de definitividade do título e exigibilidade do saldo pecuniário pendente. Por fim, quanto aos danos morais, a recusa injustificada em fornecer materiais cirúrgicos essenciais para o tratamento de quadro inflamatório severo e com risco de complicações ultrapassa o mero aborrecimento contratual. A conduta ilícita da operadora retardou o tratamento e prolongou o sofrimento físico e a aflição psicológica da consumidora, configurando dano indenizável, de natureza in re ipsa, prescindindo de prova de abalo psíquico específico (STJ, 3ª Turma, AgInt no AREsp 1.978.927/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27/06/2022). Considerando as circunstâncias do processo, a capacidade econômica das partes e a finalidade compensatória e pedagógica da reparação, fixo o valor da indenização por danos morais em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), montante que atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados por ISABELLA TIMOTEO PATRICIO DA SILVA em face de UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) CONDENAR a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, incluindo internação hospitalar, todos os materiais cirúrgicos descritos na prescrição do profissional assistente da autora, os honorários médicos da equipe cirúrgica particular, bem como o tratamento de laserterapia pós-operatório e as consultas realizadas junto ao médico assistente, tornando definitiva, em consequência, a tutela provisória deferida no Agravo de Instrumento nº 0012969-33.2021.8.17.9000 (id. 85683748, 98832476 e 112006839), com trânsito em julgado certificado em 10/08/2022 (id. 112006835), obrigação já integralmente adimplida pela ré no curso do processo, o que não afasta a condenação ora proferida, necessária para a exigibilidade do saldo pendente, liquidado no item (b) seguinte; b) Considerando que, do valor total do tratamento (R$ 33.916,03, conforme nota fiscal id. 98833714, que discrimina consultas em consultório, sessões de laserterapia, sinusectomia transmaxilar e osteotomia alvéolo-palatina), a ré custeou apenas parcialmente os honorários da equipe cirúrgica (R$ 15.582,54, id. 98832441), CONDENAR a ré a pagar, mediante depósito na conta bancária de titularidade do prestador de serviço ANDRADE SAÚDE OROFACIAL EIRELI, CNPJ 28.475.198/0001-89 (dados constantes do id. 98832441), o saldo remanescente de R$ 18.333,49 (dezoito mil, trezentos e trinta e três reais e quarenta e nove centavos), incidindo correção monetária desde a data de emissão da nota fiscal do procedimento (11/02/2022, id. 98833714) e juros de mora a partir de 11/02/2022, data em que a ré tomou ciência da petição id. 98832441 informando o valor devido e os dados bancários para pagamento. A correção monetária e os juros de mora terão incidência nos termos dos arts. 389 e 406 do Código Civil, da seguinte forma em razão das alterações promovidas pela Lei n. 14.905/2024: a) até 29/08/2024, o indexador da correção monetária será o ENCOGE e os juros serão de 1% ao mês; b) a partir de 30/08/2024, a correção monetária se dará pelo IPCA e os juros serão fixados conforme a taxa legal (SELIC deduzido o IPCA). c) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), acrescido de correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora a partir da citação do processo, ressaltando que, a teor da Súmula 326 do STJ, ”Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca“. A correção monetária e os juros de mora terão incidência nos termos dos arts. 389 e 406 do Código Civil, da seguinte forma em razão das alterações promovidas pela Lei n. 14.905/2024: a) até 29/08/2024, o indexador da correção monetária será o ENCOGE e os juros serão de 1% ao mês; b) a partir de 30/08/2024, a correção monetária se dará pelo IPCA e os juros serão fixados conforme a taxa legal (SELIC deduzido o IPCA). Em razão da sucumbência, condeno a ré ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o proveito econômico obtido pela autora com a presente ação, correspondente à soma do valor integral do tratamento cirúrgico (R$ 33.916,03) e da indenização por danos morais (R$ 4.000,00), perfazendo R$ 37.916,03 (trinta e sete mil, novecentos e dezesseis reais e três centavos), nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Intimem-se. Recife (PE), data da assinatura eletrônica. LUCAS DO MONTE SILVA Juiz de Direito