0006626-63.2025.8.16.0058

Intimação

TJPR · 2ª Vara Cível de Campo Mourão · Conclusão

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE CAMPO MOURÃO 2ª VARA CÍVEL DE CAMPO MOURÃO - PROJUDI Av Jose Custodio de Oliveira, 2065 - Ed. Forum - Centro - Campo Mourão/PR - CEP: 87.300-020 - Fone: 4435233992 - E-mail: sema@tjpr.jus.br Processo: 0006626-63.2025.8.16.0058 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Fornecimento de medicamentos Valor da Causa: R$3.680,00 Autor(s): Mara Sueli Garcia Pinto Réu(s): UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais proposta por Mara Sueli Garcia Pinto em face de Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho Médico. A parte autora alega, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que, após diagnóstico de adenocarcinoma colorretal com metástase hepática, recebeu prescrição médica para realização de tratamento quimioterápico pelo protocolo mFOLFOX6, bem como exame de genotipagem tumoral. Sustenta que a operadora negou cobertura sob o fundamento de ausência de cobertura contratual, embora tenha autorizado procedimentos relacionados ao mesmo tratamento, inclusive a implantação de cateter Port-a-Cath. Afirma ter suportado despesas particulares no importe de R$ 3.680,00 para viabilizar parte do tratamento. Pretende, ao final, (i) a confirmação da tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie integralmente o tratamento quimioterápico adjuvante prescrito à autora, consistente no regime mFOLFOX6 (5-FU, leucovorin e oxaliplatina), ou outro que vier a ser indicado em substituição ou complemento pela equipe médica responsável relativamente à neoplasia coberta; (ii) a extensão da cobertura aos exames, medicamentos, materiais, procedimentos e tratamentos complementares necessários ao tratamento oncológico; (iii) a condenação da ré ao reembolso das despesas já suportadas em razão da negativa de cobertura, especialmente o montante de R$ 3.680,00 referente ao primeiro ciclo quimioterápico, honorários médicos e exame de genotipagem tumoral; (iv) a declaração de nulidade de eventual cláusula contratual excludente de cobertura; e (v) a condenação da requerida ao pagamento das verbas de sucumbência. A ré contestou pugnando pela improcedência da demanda, sustentando que o contrato foi celebrado em 30/08/1994, anteriormente à Lei nº 9.656/98, sem adaptação ao regime legal posterior. Defende a validade das cláusulas contratuais originárias, especialmente daquela que disciplinaria a quimioterapia em regime de custo operacional, afirmando inexistir obrigação contratual de custeio ou dever de reembolso. Réplica apresentada. O feito foi saneado, ocasião em que foram rejeitadas as preliminares suscitadas, reconhecida a incidência do Código de Defesa do Consumidor e deferida a inversão do ônus da prova. Foi indeferida a produção de prova oral, diante da natureza eminentemente documental da controvérsia. Em manifestação posterior, a autora informou que o tratamento quimioterápico objeto da tutela provisória foi integralmente disponibilizado em razão da ordem judicial . A requerida manifestou-se sustentando, em síntese, a permanência válida da autora em plano anterior à Lei nº 9.656/98, a regular oferta de adaptação contratual e a ausência de obrigação de cobertura do tratamento pleiteado. Alegou, ainda, perda superveniente do objeto da obrigação de fazer em razão da conclusão do tratamento inicialmente prescrito. Sobreveio decisão rejeitando a alegação de perda do objeto, reconhecendo que o cumprimento da tutela provisória não extingue a controvérsia, permanecendo pendentes os pedidos de mérito, especialmente aqueles relacionados ao ressarcimento de despesas e à definição da responsabilidade contratual da operadora. Na mesma oportunidade, foi admitida a juntada de documentos supervenientes e concedido prazo para alegações finais Em alegações finais, a autora informou agravamento superveniente de seu quadro clínico, com recidiva da doença, necessidade de novo procedimento cirúrgico e possibilidade de redefinição de protocolo terapêutico oncológico, requerendo o recebimento dos documentos apresentados, a confirmação definitiva da tutela concedida, a condenação da ré ao custeio do tratamento objeto da demanda e o reembolso dos gastos comprovadamente realizados. A requerida, por sua vez, reiterou integralmente os argumentos defensivos anteriormente apresentados e pugnou pela improcedência dos pedidos Vieram-me os autos conclusos. É o breve relato do necessário. DECIDO. Do relatado acima, das alegações da autora e da defesa da ré, verifica-se que o ponto nevrálgico dos autos reside em aferir se a operadora ré poderia negar cobertura ao tratamento quimioterápico prescrito à autora, portadora de neoplasia maligna colorretal, com fundamento em cláusula constante de contrato de plano de saúde celebrado anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98 e não adaptado ao regime posteriormente instituído. A solução da controvérsia exige o enfrentamento de quatro questões centrais: (i) a natureza do contrato celebrado entre as partes e a incidência, ou não, da Lei nº 9.656/98; (ii) a interpretação da cláusula contratual invocada pela ré e sua compatibilidade com o Código de Defesa do Consumidor; (iii) a existência de danos materiais indenizáveis decorrentes da negativa de cobertura; e, por fim, (iv) os limites objetivos da condenação, observados os pedidos deduzidos na petição inicial. Todos esses pontos são aferíveis mediante a análise da prova documental produzida nos autos. E, no caso, a instrução probatória é composta, em síntese, pelos seguintes elementos: contrato de assistência médica firmado originalmente em 30/08/1994; documentos médicos indicativos do diagnóstico de adenocarcinoma colorretal com metástase hepática; relatórios e pareceres da médica oncologista assistente; documentação referente à solicitação e negativa administrativa de cobertura; comprovantes de despesas suportadas pela autora; documentos relativos à implantação do cateter Port-a-Cath; correspondências relativas à alegada adaptação contratual; documentos médicos supervenientes juntados no curso do feito. Passo à valoração das provas e subsunção dos fatos às normas jurídicas aplicáveis. Pois bem. Do contexto dos autos, convém registrar que não é controvertido nos autos que: a autora é beneficiária de plano de assistência médica administrado pela ré; é portadora de neoplasia maligna colorretal, com histórico de metástase hepática e necessidade de tratamento oncológico; houve prescrição médica do protocolo quimioterápico mFOLFOX6; a operadora não autorizou administrativamente o tratamento, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual; a autora realizou, às suas expensas, parte do tratamento prescrito. Também é incontroverso que o contrato foi celebrado em 30/08/1994, anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98, permanecendo sob seu regime originário. Dessas circunstâncias, decorre, em tese, a inaplicabilidade das disposições da Lei nº 9.656/98, aplicáveis ao caso concreto, uma vez que a legislação posterior alcança os contratos celebrados sob sua vigência ou aqueles posteriormente adaptados ao novo regime. Todavia, não há elementos seguros para concluir que a autora tenha sido regularmente cientificada acerca da possibilidade de adaptação ou migração do contrato, tampouco que tenha exercido opção consciente pela manutenção do regime contratual originário. Ainda que tenha juntado correspondência supostamente encaminhada em 2004, o documento foi dirigido a terceiro e não demonstra ciência da autora acerca da proposta de adaptação, tampouco recusa expressa dos beneficiários. Desse modo, à luz do art. 35, § 6º, da Lei nº 9.656/98 e do art. 24 da RN nº 562/2022 da ANS, não há elementos seguros para concluir que a autora tenha exercido opção consciente pela manutenção do contrato em seu regime originário, circunstância que enfraquece a tese defensiva fundada na alegada recusa à adaptação contratual. Todavia, ainda que se admitisse, em favor da requerida, que a autora tivesse sido regularmente cientificado acerca da possibilidade de adaptação do plano e optado pela manutenção do contrato antigo, o desfecho da controvérsia não seria diverso. Isso porque a solução da lide não se limita à aferição da incidência, ou não, da Lei nº 9.656/98, mas exige o exame da validade e do alcance da cláusula contratual invocada pela operadora à luz do Código de Defesa do Consumidor, aplicável à espécie em razão da natureza consumerista e de trato sucessivo da relação jurídica estabelecida entre as partes. Com efeito, os contratos de plano de saúde constituem relações de consumo e possuem natureza de trato sucessivo, de forma que se submetem às normas de ordem pública destinadas à proteção do consumidor, especialmente aquelas voltadas à preservação da boa-fé objetiva, da transparência contratual e do equilíbrio das prestações. Trata-se de entendimento sedimentado pelo STJ. Vejamos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9656/98. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde. 2. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656 /98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.977.914/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. PLANO DE SAÚDE. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. LEI Nº 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. RECUSA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (art. 1.042 do CPC) conhecido em juízo de retratação. 2. Esta Corte Superior possui pacífica jurisprudência, no sentido de que, mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo. Precedentes. 3. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo em recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.925.946/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021.) Assim, superada essa premissa, passa-se ao exame da cláusula contratual invocada pela operadora. A ré fundamenta a negativa de cobertura no item 4.e da seção denominada “Assistência em Custo Operacional”, segundo o qual cobaltoterapia, radioterapia e quimioterapia não estariam incluídas na taxa de manutenção mensal. Todavia, a leitura integral do instrumento contratual não conduz, de forma inequívoca, à conclusão pretendida pela operadora. Observa-se que a quimioterapia não foi inserida no capítulo denominado "Serviços não cobertos pelo contrato" (art. 9º). Ao contrário, consta da seção "Assistência em Custo Operacional", cuja redação estabelece que determinados procedimentos "não estão incluídos na taxa de manutenção mensal", podendo, contudo, ser liberados mediante custo operacional. A cláusula não define o conteúdo da expressão "custo operacional", tampouco esclarece critérios de cálculo, extensão da cobertura, limites financeiros ou participação do beneficiário, circunstância que evidencia significativa ambiguidade contratual. E, nesse sentindo, convém pontuar que nos contratos de adesão, eventual dúvida interpretativa deve ser resolvida em favor do consumidor, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. Além disso, cláusulas restritivas de direitos devem ser redigidas de forma clara e destacada, permitindo imediata compreensão pelo contratante, exigência que não se verifica no caso concreto. Mas, ainda que se acolhesse a interpretação sustentada pela ré, a conclusão não seria diversa. Isso porque a operadora reconheceu a enfermidade que acomete a autora, autorizou atendimentos médicos, procedimentos cirúrgicos e, inclusive, o implante do cateter venoso Port-a-Cath, procedimento destinado justamente à administração da quimioterapia posteriormente negada. Em outras palavras, a ré reconheceu a doença, reconheceu a necessidade de tratamento oncológico e forneceu procedimentos preparatórios a ele relacionados, recusando apenas o tratamento quimioterápico considerado imprescindível pela equipe médica assistente. Tal postura esvazia a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde e não é compatível com a boa-fé objetiva admitir que a operadora arque com atos periféricos do tratamento e negue justamente a terapêutica indicada para controle da doença coberta. A negativa apoiou-se exclusivamente em interpretação restritiva da cláusula contratual, sem produção de qualquer prova técnica capaz de infirmar a necessidade ou adequação do tratamento prescrito. Desse modo, a negativa de cobertura revela-se abusiva, por restringir direito fundamental inerente à própria natureza do contrato de assistência médica, colocando a consumidora em desvantagem exagerada e comprometendo a própria utilidade do vínculo contratual. Cito, oportunamente, os seguintes julgados: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE EM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ANTIGO, NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS EM GRAU RECURSAL. I. Caso em exame1. Apelação cível visando a reforma de sentença que reconheceu a obrigação da ré em custear o tratamento de saúde do autor, condenando ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. A ré alega que o contrato do plano de saúde, celebrado em 1997, não se submete à Lei nº 9.656/98 e que havia exclusão expressa de cobertura para próteses e órteses.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento de urgência do autor, considerando a abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses e materiais ligados ao procedimento cirúrgico.III. Razões de decidir3. A cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses e órteses é considerada abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva.4. A negativa de cobertura para tratamento de urgência viola o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.5. O contrato de plano de saúde é anterior à Lei nº 9.656/98, mas a jurisprudência reconhece a abusividade de cláusulas restritivas em contratos antigos, a depender do caso.6. A ré deve arcar com os custos do tratamento, conforme a sentença que reconheceu a obrigação de custeio.IV. Dispositivo e tese7. Apelação cível não provida, com majoração dos honorários em grau recursal.Tese de julgamento: É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que exclui a cobertura de próteses, órteses e materiais ligados ao ato cirúrgico, mesmo em contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, sendo garantido ao consumidor o direito à saúde e à dignidade humana. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0010405-40.2024.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR GILBERTO FERREIRA - J. 30.06.2025) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS.1. ALEGAÇÃO DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL, APRESENTADA EM CONTRARRAZÕES. NÃO ACOLHIMENTO. CORRELAÇÃO LÓGICA ENTRE O APELO E A DECISÃO RECORRIDA. PRELIMINAR AFASTADA.2. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO IMATINIBE 400MG. FÁRMACO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. TESE DE QUE O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES É ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98 E NÃO FOI ADAPTADO. NEGATIVA ILEGÍTIMA. CONTRATO QUE DEVE SER INTERPRETADO À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 608, DO STJ. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. CLÁUSULA LIMITATIVA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM MANIFESTA DESVANTAGEM, ALÉM DE FERIR O PRÓPRIO OBJETIVO DO CONTRATO DE GARANTIR O DIREITO À VIDA E À SAÚDE. QUIMIOTERAPIA NECESSÁRIA AO TRATAMENTO. EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.3. PRETENSÃO DE MINORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. ARBITRAMENTO NO PATAMAR MÍNIMO, EM CONSONÂNCIA COM AS PECULIARIDADES DA LIDE (ART. 85, § 2º, CPC). ARBITRAMENTO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA (ART. 85, § 8º, DO CPC). IMPOSSIBILIDADE. ORIENTAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (TEMA Nº 1.076). NECESSIDADE DE ARBITRAMENTO COM BASE NOS PERCENTUAIS E CRITÉRIOS SUCESSIVOS PREVISTOS NO ART. 85, § 2º, CPC. PLEITO DE MINORAÇÃO REJEITADO.4. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. POSSIBILIDADE DE MAJORAÇÃO, NOS TERMOS DO ARTIGO 85, § 11, DO CPC.RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0002376-27.2022.8.16.0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR LUIS SERGIO SWIECH - J. 15.06.2023). Assim, impõe-se reconhecer a obrigação da ré de custear o tratamento quimioterápico objeto da presente demanda. Quanto ao pedido de declaração incidental de nulidade das cláusulas contratuais excludentes de cobertura, assiste razão à autora. Conforme já exposto, a cláusula invocada pela requerida para justificar a negativa do tratamento revela-se incompatível com os deveres de transparência, boa-fé objetiva e equilíbrio contratual que regem as relações de consumo. Além disso, sua aplicação prática conduziu à negativa de procedimento indispensável ao controle da doença que acomete a autora, esvaziando a finalidade do contrato de assistência à saúde e colocando a consumidora em manifesta desvantagem exagerada, circunstâncias que atraem a incidência do art. 51, IV, e §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. Por essa razão, impõe-se reconhecer a nulidade da cláusula contratual utilizada pela requerida para afastar a cobertura do tratamento oncológico objeto da presente demanda. Todavia, os efeitos dessa declaração devem ser compreendidos dentro dos limites da controvérsia submetida a julgamento. Os documentos supervenientes juntados pela autora demonstram a evolução da enfermidade e reforçam a utilidade do provimento jurisdicional, mas não autorizam ampliação ilimitada do objeto litigioso. Assim, a nulidade ora reconhecida impede que a requerida utilize a referida restrição contratual para negar a cobertura do tratamento da enfermidade discutida nestes autos e dos procedimentos diretamente relacionados à respectiva patologia, nos limites dos pedidos formulados na petição inicial. Não autoriza, contudo, condenação genérica e irrestrita para custeio de quaisquer tratamentos futuros desvinculados da causa de pedir ou ainda não submetidos à apreciação jurisdicional, sob pena de afronta aos arts. 141 e 492 do CPC. Quanto aos danos materiais, a autora pretende o reembolso das despesas suportadas em razão da negativa de cobertura. A prova documental produzida demonstra desembolso de: R$ 2.490,00 relativos ao primeiro ciclo quimioterápico; R$ 350,00 referentes aos honorários médicos; R$ 840,00 referentes ao exame de genotipagem tumoral. Totalizando R$ 3.680,00. Reconhecida a ilicitude da negativa de cobertura, resta configurado o dever de ressarcimento dos gastos que a autora foi compelida a suportar para viabilizar tratamento cuja cobertura incumbia à operadora. Os documentos juntados comprovam suficientemente o desembolso e o nexo entre as despesas realizadas e a recusa administrativa da ré. Ante o exposto, resolvo o mérito com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para o fim de: a) confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida; b) declarar incidentalmente a nulidade da cláusula contratual invocada pela requerida para restringir ou excluir a cobertura do tratamento oncológico objeto da presente demanda, por sua incompatibilidade com o Código de Defesa do Consumidor; c) reconhecer a abusividade da negativa de cobertura do tratamento quimioterápico prescrito à autora, consistente no protocolo mFOLFOX6 (5-FU, leucovorina e oxaliplatina), bem como dos exames e procedimentos diretamente relacionados ao tratamento da enfermidade discutida nos autos; d) condenar a ré a custear integralmente o tratamento da enfermidade oncológica objeto da presente demanda, abrangendo o protocolo quimioterápico prescrito à autora, bem como os exames, medicamentos, materiais, procedimentos e terapias correlatas necessários ao tratamento da mesma patologia, nos termos dos pedidos formulados na petição inicial, afastada a aplicação da cláusula contratual declarada nula como fundamento para negativa de cobertura relacionada à enfermidade discutida nos autos, observados os limites da inicial; e) condenar a ré ao reembolso das despesas suportadas pela autora no valor de R$ 3.680,00, correspondentes ao exame de genotipagem tumoral, medicamentos, despesas do primeiro ciclo quimioterápico e honorários médicos; Os valores objeto da condenação serão acrescidos de correção monetária pelo INPC desde cada desembolso realizado pela autora e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês até a citação. A partir da citação, incidirá exclusivamente a taxa SELIC, que engloba correção monetária e juros de mora, vedada sua cumulação com quaisquer outros índices. Considerando que a autora decaiu em parte ínfima do pedido, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Campo Mourão, datado eletronicamente. Ferdinando Scremin Neto Juiz de Direito