0004744-31.2011.8.26.0009

Intimação

TJSP · Unidade de Processamento Judicial - UPJ do Colégio Recursal dos Juizados Especiais do Estado de São Paulo · Intimação de acórdão

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0004744-31.2011.8.26.0009 - Processo Digital - Recurso Inominado Cível - São Paulo - Recorrente: Centro Trasmontano de São Paulo - Recorrido: Julio Neris de Santana - Magistrado(a) Benedito Sérgio de Oliveira - Negaram provimento ao recurso, por V. U. - DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998 E NÃO ADAPTADO. JUÍZO DE ADEQUAÇÃO. TEMA 123 DO STF. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES DE PLANEJAMENTO DE RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL, INERENTES A TRATAMENTO ONCOLÓGICO JÁ AUTORIZADO. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FUNDAMENTO AUTÔNOMO NÃO ALCANÇADO PELO PARADIGMA. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO COM ADEQUAÇÃO DA FUNDAMENTAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. REEXAME DE RECURSO INOMINADO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, EM CUMPRIMENTO À DETERMINAÇÃO DE ADEQUAÇÃO DO JULGADO À TESE FIRMADA PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL NO TEMA 123 DA REPERCUSSÃO GERAL (RE 948.634, REL. MIN. RICARDO LEWANDOWSKI). A CONTROVÉRSIA VERSA SOBRE A NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES DESTINADOS AO PLANEJAMENTO DE RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL, PRESCRITOS A BENEFICIÁRIO PORTADOR DE NEOPLASIA DE PRÓSTATA, SOB O FUNDAMENTO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL APLICÁVEL A CONTRATO CELEBRADO EM 26/11/1994, ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E NÃO ADAPTADO AO NOVO REGIME.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR OS EFEITOS DA TESE FIRMADA PELO STF NO TEMA 123 SOBRE O CONTRATO DOS AUTOS, CELEBRADO ANTES DA LEI Nº 9.656/1998 E NÃO ADAPTADO; (II) ESTABELECER SE A NEGATIVA DE COBERTURA DOS EXAMES PRESCRITOS SUBSISTE COMO ABUSIVA À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR; E (III) DETERMINAR A NECESSIDADE DE MODIFICAÇÃO DO ACÓRDÃO ANTERIORMENTE PROFERIDO.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A TESE FIRMADA NO TEMA 123 DO STF AFASTA A INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 AOS CONTRATOS CELEBRADOS ANTES DE SUA VIGÊNCIA E NÃO ADAPTADOS AO NOVO REGIME JURÍDICO, À LUZ DA GARANTIA DO ATO JURÍDICO PERFEITO (ART. 5º, XXXVI, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL).4. O FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO ORIGINÁRIO QUE IMPUNHA A ADAPTAÇÃO AUTOMÁTICA DO CONTRATO CONTINUADO AOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS PELA ANS, INDEPENDENTEMENTE DA DATA DE SUA CELEBRAÇÃO, TRADUZ APLICAÇÃO RETROATIVA DA LEI E NÃO SUBSISTE DIANTE DO PARADIGMA.5. A SUPERAÇÃO DESSE FUNDAMENTO NÃO CONDUZ À REFORMA DO JULGADO, QUE REPOUSA SOBRE FUNDAMENTO AUTÔNOMO E SUFICIENTE — A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR —, MATÉRIA ESTRANHA AO OBJETO DO TEMA 123.6. A INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/1998 NÃO IMPEDE A INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR ÀS RELAÇÕES ENTRE OPERADORA E BENEFICIÁRIO, CUJAS NORMAS DE ORDEM PÚBLICA ALCANÇAM AS RENOVAÇÕES DO AJUSTE DE TRATO SUCESSIVO.7. A NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE, REGULARMENTE PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA E VIOLA A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E A BOA-FÉ OBJETIVA (ARTS. 47 E 51, IV E § 1º, DO CDC).8. A ABUSIVIDADE AVULTA PORQUE A ETAPA NUCLEAR DO TRATAMENTO — A RADIOTERAPIA — NÃO FOI OBJETO DE RECUSA, RECAINDO A NEGATIVA APENAS SOBRE OS EXAMES DE PLANEJAMENTO QUE LHE SÃO INERENTES E INDISPENSÁVEIS, O QUE ESVAZIA A UTILIDADE DA COBERTURA PRINCIPAL EM PACIENTE ONCOLÓGICO EM SITUAÇÃO DE RISCO.9. A ORIENTAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA RECONHECE CABER AO MÉDICO ASSISTENTE, E NÃO À OPERADORA, A DEFINIÇÃO DO MEIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO ADEQUADO À ENFERMIDADE COBERTA, SENDO ABUSIVA A RECUSA QUE RESTRINGE OBRIGAÇÃO INERENTE À NATUREZA DO CONTRATO, MESMO EM AJUSTES ANTERIORES À LEI Nº 9.656/1998.10. A OPERADORA NÃO DEMONSTROU QUE A COBERTURA COMPROMETERIA O EQUILÍBRIO ECONÔMICO DO CONTRATO, LIMITANDO-SE A ALEGAÇÕES GENÉRICAS FUNDADAS NO CÁLCULO ATUARIAL E NA MUTUALIDADE DO FUNDO, INSUFICIENTES PARA LEGITIMAR A RECUSA DE PROCEDIMENTO ESSENCIAL À RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO.11. A ADEQUAÇÃO DA FUNDAMENTAÇÃO AO TEMA 123 DO STF NÃO ALTERA O RESULTADO DO JULGAMENTO, MANTIDO COM AMPARO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E NA ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL, MEDIANTE DISTINÇÃO QUANTO À RATIO DO PRECEDENTE VINCULANTE.IV. DISPOSITIVO E TESE12. ACÓRDÃO MANTIDO, COM ADEQUAÇÃO DA FUNDAMENTAÇÃO AO TEMA 123 DO STF. RECURSO DESPROVIDO.TESES DE JULGAMENTO:1. A LEI Nº 9.656/1998 NÃO SE APLICA AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE CELEBRADOS ANTES DE SUA VIGÊNCIA E NÃO ADAPTADOS, CONFORME A TESE FIRMADA NO TEMA 123 DO STF.2. A INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/1998 NÃO AFASTA A INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS ANTIGOS DE PLANO DE SAÚDE.3. É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DE ENFERMIDADE COBERTA, REGULARMENTE PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, SOBRETUDO QUANDO A ETAPA PRINCIPAL DO TRATAMENTO JÁ FOI AUTORIZADA E A RECUSA RECAI SOBRE ATOS QUE LHE SÃO INERENTES.4. A ADEQUAÇÃO DA FUNDAMENTAÇÃO AO PRECEDENTE QUALIFICADO DO STF NÃO IMPÕE ALTERAÇÃO DO RESULTADO QUANDO A CONDENAÇÃO ENCONTRA AMPARO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E NA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. Para eventual interposição de recurso extraordinário, comprovar o recolhimento de R$ 1.325,45 na Guia de Recolhimento da União - GRU, do tipo 'Cobrança' - Ficha de Compensação, a ser emitida no sítio eletrônico do Supremo Tribunal Federal (http://www.stf.jus.br www.stf.jus.br ) ou recolhimento na plataforma PAG Tesouro, nos termos das Resoluções nºs 733/2021 e 766/2022; e para recursos não digitais ou para os digitais que contenham mídias ou outros objetos que devam ser remetidos via malote, o valor referente a porte de remessa e retorno em guia FEDTJ, código 140-6, no Banco do Brasil S.A. ou internet, conforme Resolução nº 875 do STF, de 23 de junho de 2025, e Provimento nº 831/2004 do CSM - Advs: Denys Chippnik Baltaduonis (OAB: 283876/SP) - Rosemeiri de Fatima Santos (OAB: 141750/SP) - 16º Andar, Sala 1607