0004577-94.2023.8.16.0001

Intimação

TJPR · 8ª Câmara Cível · Ementa de Acórdão

Processo:0004577-94.2023.8.16.0001(Apelação Cível) Relator(a):Desembargador Substituto Eduardo Lino Bueno Fagundes Júnior Órgão Julgador:8ª Câmara Cível Data do Julgamento:31/08/2026 Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE GÁS EXPANSOR PARA TRATAMENTO DE DESCOLAMENTO DE RETINA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PROVA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ, EFETIVA E SEGURA. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. DESPESAS COM INSTRUMENTADOR CIRÚRGICO. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE EFETIVO ABALO EXTRAPATRIMONIAL. TEMA 1.365 DO STJ. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA I. CASO EM EXAME 1.1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Reparação de Danos, para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de restituição das despesas suportadas com o tratamento e de R$ 5.000,00 por danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. 1.2. A parte Recorrente sustenta a licitude da negativa de cobertura da infusão de gás expansor, por ausência de previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS; a inexistência de dano moral indenizável ou, subsidiariamente, a necessidade de redução da indenização; a ausência de obrigação de reembolso das despesas com instrumentador cirúrgico; e, subsidiariamente, a limitação do reembolso aos valores praticados pela rede credenciada, requerendo a reforma da sentença e a readequação dos ônus sucumbenciais. 1.3. As contrarrazões apresentadas foram desentranhadas dos autos em razão da ausência de regularização da representação processual, conforme determinação judicial, com fundamento no art. 76, § 2º, II, do Código de Processo Civil. 1.4. A Douta Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.1. No caso concreto, há três questões em discussão: a) saber se é devido o reembolso das despesas com gás expansor utilizado em vitrectomia via pars plana com tamponamento interno, apesar de o material não constar do rol da ANS; b) saber se as despesas com instrumentador cirúrgico estão abrangidas pela cobertura contratual e se o reembolso deve ser integral ou limitado aos valores da rede credenciada; c) saber se a negativa indevida de cobertura, nas circunstâncias do caso, enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.1. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, ressalvadas as entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ e o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998, devendo suas cláusulas ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual. 3.2. A natureza, em regra, taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não impede, em caráter excepcional, a cobertura de tratamento não previsto na lista quando demonstrada a inexistência de substituto terapêutico eficaz, efetivo e seguro, observados os parâmetros estabelecidos pelo STJ no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP e a disciplina do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei nº 14.454/2022. 3.3. No caso concreto, a indicação médica para realização de vitrectomia via pars plana com tamponamento interno por gás expansor decorreu do diagnóstico de descolamento de retina no olho direito, tendo o médico assistente atestado a imprescindibilidade do gás expansor para a adequada cicatrização da retina. Ausente prova técnica apta a demonstrar a existência de alternativa terapêutica eficaz, efetiva e segura ou a inadequação do material prescrito, tampouco o indeferimento expresso de sua incorporação pela ANS, o que autoriza a mitigação da taxatividade do rol e impõe o dever de cobertura e reembolso. 3.4. O reembolso das despesas suportadas em razão da negativa indevida de cobertura possui natureza indenizatória, não se confundindo com a hipótese de livre escolha do prestador prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. Por isso, não há fundamento para limitar a restituição aos valores praticados pela rede credenciada, pois os desembolsos decorreram diretamente da recusa administrativa posteriormente reconhecida como indevida. 3.5. As despesas com instrumentação cirúrgica integram a cobertura contratual prevista no art. 12, II, "c", da Lei nº 9.656/1998, sendo irrelevante a categoria profissional do instrumentador ou a ausência de regulamentação específica da atividade, por se tratar de custo indissociável do procedimento cirúrgico realizado em regime de internação hospitalar. 3.6. A indenização por danos morais decorrente de negativa indevida de cobertura médico-assistencial exige demonstração de efetiva lesão à esfera extrapatrimonial, não sendo presumida pela simples recusa contratual. Ausentes elementos que evidenciem agravamento do estado de saúde, sofrimento adicional ou situação excepcional capaz de ultrapassar os transtornos inerentes ao inadimplemento contratual, deve ser afastada a condenação por danos morais, conforme entendimento consolidado pelo STJ no Tema 1.365. 3.7. O parcial provimento impõe a redistribuição proporcional dos ônus, mantendo-se os honorários devidos à parte autora sobre a condenação remanescente e fixando-se honorários em favor da parte ré sobre o proveito econômico correspondente aos danos morais afastados. 3.8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura das despesas com instrumentação cirúrgica em internação hospitalar, por serem indissociáveis dos serviços gerais de enfermagem, nos termos do art. 12, II, "c", da Lei nº 9.656/1998, conforme decidido no AgInt nos EDcl no REsp nº 1.821.762/RS, com referência ao REsp nº 1.821.860/PR, e no REsp nº 1.822.089/RS. 3.9. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 2.165.670/SP, sob o rito dos recursos repetitivos, firmou a tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a presença de elementos concretos que demonstrem alteração anímica da vítima em grau superior ao mero aborrecimento ou dissabor. IV. DISPOSITIVO 4.1. Apelação Cível conhecida e parcialmente provida, tão somente para afastar a condenação por danos morais e redistribuir proporcionalmente os ônus sucumbenciais, mantendo-se, no mais, a sentença. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, 12, II, "c", VI, e 35-G; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor; Código de Processo Civil, art. 76, § 2º, II; art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022, DJe 03/08/2022; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.821.762/RS, Rel. Min. Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, j. 22/04/2020, DJe 27/04/2020; STJ, REsp nº 1.821.860/PR, Rel. Min. Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe 30/08/2019; STJ, REsp nº 1.822.089/RS, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, j. 22/10/2019, DJe 05/11/2019; STJ, REsp nº 2.165.670/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 11/03/2026, DJEN 20/03/2026; TJPR, 8ª Câmara Cível, AC nº 0021471-63.2024.8.16.0017, Rel. Des. Ricardo Augusto Reis de Macedo, j. 14/05/2026; TJPR, 8ª Câmara Cível, AC nº 0041659-08.2023.8.16.0019, Rel. Des. Ana Claudia Finger, j. 04/08/2025; TJPR, 8ª Câmara Cível, AC nº 0008717-09.2025.8.16.0194, Rel. Des. Ana Claudia Finger, j. 04/08/2025.