0003046-04.2020.8.19.0030

Intimação

TJRJ · SECRETARIA DA 10ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1ª CÂMARA CÍVEL) · Apelação

*** SECRETARIA DA 10ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1ª CÂMARA CÍVEL) *** ------------------------- CONCLUSÕES DE ACÓRDÃO ------------------------- - APELAÇÃO 0003046-04.2020.8.19.0030 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Origem: MANGARATIBA VARA UNICA Ação: 0003046-04.2020.8.19.0030 Protocolo: 3204/2025.00362293 APELANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADO: GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXÃO OAB/RJ-095502 APELADO: MIGUEL AARÃO SALGADO BRITO REP/P/S/MÃE THAÍSSA IY NASCIMENTO SALGADO BRITO ADVOGADO: EDSON SAMPAIO ALVES OAB/RJ-224130 Relator: DES. ANTONIO CARLOS ARRABIDA PAES Funciona: Ministério Público Ementa: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. MÉTODOS ESPECIALIZADOS (ABA/DENVER, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PECS/PROMPT, MUSICOTERAPIA). EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA PARCIALMENTE RECONHECIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, para determinar a cobertura integral de terapias especializadas prescritas a menor diagnosticado com Deficiência Intelectual (CID F79) e TDAH (CID F90), com características de Transtorno Global do Desenvolvimento, bem como o reembolso das despesas já realizadas e a compensação por danos morais.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão:(i) definir se a operadora deve cobrir, de forma ilimitada, todos os métodos terapêuticos prescritos, inclusive musicoterapia e equoterapia;(ii) estabelecer se o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ocorrer de forma integral ou limitada à tabela contratual.III. RAZÕES DE DECIDIR3. Reconhece-se a incidência do CDC aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 469 do STJ, impondo interpretação mais favorável ao consumidor.4. A jurisprudência e as RNs 539/2022 e 541/2022 da ANS asseguram cobertura obrigatória e ilimitada para terapias realizadas por psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, incluindo os métodos especializados indicados pelo médico assistente para pacientes com Transtorno Global do Desenvolvimento.5. A musicoterapia integra a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares e tem cobertura obrigatória quando prescrita no contexto de tratamento multidisciplinar, nos termos do REsp 2.043.003/SP.6. A equoterapia não possui eficácia comprovada segundo pareceres técnicos constantes dos autos, não está prevista no rol da ANS e não atende aos critérios de excepcionalidade definidos pelo STJ nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, de modo que sua obrigatoriedade deve ser afastada.7. O reembolso de despesas fora da rede credenciada somente é permitido quando inexistente cobertura na rede própria, devendo o reembolso ser limitado aos valores da tabela do plano, conforme orientação firmada no REsp 2.043.003/SP.8. A recusa indevida de cobertura de tratamentos obrigatórios caracteriza dano moral in re ipsa, conforme Súmula 339 do TJRJ, justificando a indenização fixada.IV. DISPOSITIVO E TESE9. Recurso parcialmente provido.Tese de julgamento:1. A operadora de plano de saúde deve cobrir, de forma ilimitada, as terapias especializadas indicadas para pacientes com Transtorno Global do Desenvolvimento, quando inseridas nas categorias previstas pelas RNs 539/2022 e 541/2022.2. A musicoterapia possui cobertura obrigatória quando prescrita em tratamento multidisciplinar, conforme entendimento consolidado pelo STJ.3. A equoterapia não integra a cobertura obrigatória, ante Conclusões: Por unanimidade de votos, negou-se provimento aos Embargos de Declaração, nos termos do voto do Relator.